Mieszana choroba tkanki łącznej

Mieszana choroba tkanki łącznej - definicja

Mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD, inaczej zespół Sharpa) jest zespołem chorobowym, w którego przebiegu występują objawy kilku chorób:

• tocznia rumieniowatego układowego;
• twardziny układowej;
• zapalenia wielomięśniowego;
• zapalenia skórno-mięśniowego;
• reumatoidalnego zapalenia stawów. 

Wszystkie wymienione są przewlekłymi, zapalnymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym. 

Charakterystyczne dla mieszanej choroby tkanki łącznej jest występowanie w surowicy krwi przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinie jądrowej bogatej w urydynę (anty-U1 RNP). 

Uznanie mieszanej układowej choroby tkanki łącznej za odrębną jednostkę chorobową budzi kontrowersje. Naukowcy zastanawiają się, czy jest to oddzielna jednostka chorobowa, czy może początkowe stadium wymienionych wyżej chorób układowych.

Epidemiologia mieszanej choroby tkanki łącznej

Mieszana choroba tkanki łącznej występuje z częstością 1/10 tys. osób. Kobiety chorują 9–16 razy częściej niż mężczyźni, a szczyt zachorowania przypada między 15. a 25. rokiem życia.

Etiologia mieszanej choroby tkanki łącznej

Przyczyna choroby nie jest znana. Wiadomo, że jest to choroba o podłożu immunologicznym. Układ odpornościowy osoby chorej wytwarza przeciwciała, które niszczą tkanki własnego organizmu. W wyniku nieprawidłowego działania układu odpornościowego rozwija się przewlekły proces zapalny, który atakuje różne narządy. Uważa się, że u osoby predysponowanej genetycznie czynniki zewnętrzne, takie jak leki (np. prokainamid), przebyte zakażenia (np. wirus CMV, EBV) czy toksyny (np. związki krzemu, polichlorek winylu), mogą wyzwolić nieprawidłową reakcję immunologiczną. Podsumowując, za rozwój choroby odpowiadają zaburzenia immunologiczne, czynniki genetyczne i środowiskowe.

Objawy mieszanej choroby tkanki łącznej

Objawy mieszanej choroby tkanki łącznej są bardzo zróżnicowane:

• objawy ogólne – osłabienie, łatwa męczliwość, przewlekłe zmęczenie, uczucie rozbicia, stany podgorączkowe lub gorączka, brak apetytu, utrata masy ciała;
• objaw Raynauda – polega na nagłym zblednięciu, a następnie zasinieniu i zaczerwienieniu skóry palców rąk i/lub stóp, najczęściej w reakcji na zimno lub stres. Objaw Raynauda występuje często, nawet u 75–95% chorych;
• obrzęk rąk i palców rąk – występuje u większości chorych; obrzęknięte palce nazywane są palcami kiełbaskowatymi;
• objawy zapalenia stawów – dotyczy 60% chorych. Najczęściej zajęte są symetryczne stawy rąk i stóp. Zapalenie stawów charakteryzuje się bólem i obrzękiem stawów oraz tkanek okołostawowych. Pojawia się poszerzenie obrysu stawu na skutek gromadzenia się w nim wysięku. Podczas dotyku wyczuwa się wzrost ucieplenia skóry. Może wystąpić sztywność poranna, która zmniejsza się w ciągu dnia w miarę aktywności fizycznej;
• ból mięśni – ma zwykle małe natężenie. Jeżeli dojdzie do zapalenia mięśni, ból jest silny, towarzyszy mu wysoka gorączka, objawy przypominają grypę;
• zmiany skórne – mogą przybierać różną postać. Może wystąpić twardnienie skóry w obrębie rąk i twarzy oraz owrzodzenia palców tak jak w twardzinie układowej. Mogą wystąpić zmiany typowe dla tocznia rumieniowatego układowego, czyli rumień na twarzy w kształcie motyla, nadwrażliwość na światło słoneczne objawiająca się zaczerwienieniem w miejscach odsłoniętych, rozszerzenie naczyń skórnych (teleangiektazje);
• objawy ze strony przewodu pokarmowego – zaburzenia połykania, które wynikają z upośledzenia perystaltyki przełyku. Takie zmiany obserwuje się w przebiegu twardziny układowej;
• objawy ze strony układu oddechowego – duszność, przewlekły suchy kaszel, ból podczas nabierania powietrza, niewydolność oddechowa. Powyższe objawy występują, jeżeli dojdzie do rozwoju choroby śródmiąższowej płuc powodującej ich włóknienie, zapalenia opłucnej lub nadciśnienia płucnego;
• objawy zajęcia układu nerwowego – występują u ok. 20% chorych, najczęściej jest to neuropatia nerwu trójdzielnego objawiająca się silnym bólem w obrębie twarzy;
• objawy wynikające z zajęcia nerek to np. bezobjawowy krwiomocz lub krwinkomocz stwierdzony w badaniu ogólnym moczu, nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego, obrzęki kończyn, postępująca niewydolność nerek. Objawy te są najczęściej wynikiem kłębuszkowego zapalenia nerek;
• uogólnione powiększenie węzłów chłonnych;
• zespół Sjögrena – występuje u 30% chorych z mieszaną chorobą tkanki łącznej. W przebiegu tego zespołu dochodzi do nacieków zapalnych w obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego, głównie łzowych i ślinowych. Gruczoły łzowe objęte procesem zapalnym wytwarzają niedostateczną ilość łez. Pacjenci skarżą się na suchość rogówki i spojówek, mają wrażenie obecności piasku pod powiekami. Odczuwają pieczenie, drapanie oraz nadwrażliwość na światło, wiatr i dym. Widoczne jest przekrwienie spojówek. Gruczoły ślinowe wytwarzają zbyt małą ilość śliny. Chorzy odczuwają suchość w jamie ustnej, mają trudności w żuciu i połykaniu pokarmów, ponieważ niedostateczna ilość śliny zaburza prawidłowy przebieg tych czynności. Chorzy gorzej odczuwają smaki potraw, mają zaawansowaną próchnicę i trudności w stosowaniu protez zębowych.

Mieszana choroba tkanki łącznej ma charakter przewlekły, przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Początek jest zwykle łagodny i skąpoobjawowy. Pierwsze dolegliwości to ogólne osłabienie, objaw Raynauda, obrzęk rąk, ból mięśni. Z czasem dołączają się objawy zajęcia narządów wewnętrznych.

Rozpoznanie mieszanej choroby tkanki łącznej

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badań dodatkowych. Istnieją różne kryteria diagnostyczne pomocne w postawieniu diagnozy. Lekarz zbiera dokładny wywiad od chorego oraz przeprowadza badanie przedmiotowe. W razie podejrzenia mieszanej choroby tkanki łącznej wykonuje się liczne badania. Najbardziej charakterystycznym parametrem laboratoryjnym dla tej jednostki chorobowej jest obecność w surowicy krwi przeciwciał przeciwko rybonukleoproteinie jądrowej bogatej w urydynę (anty-U1 RNP). Inne wykonywane badania laboratoryjne to wskaźniki stanu zapalnego (OB, CRP) oraz morfologia z rozmazem, w której można stwierdzić takie nieprawidłowości, jak: leukopenia, limfopenia, małopłytkowość, niedokrwistość. Oznacza się również czynnik reumatoidalny (RF), który jest obecny u 40–50% chorych. Dodatkowo często stwierdza się wzrost aktywności enzymów świadczący o uszkodzeniu mięśni: mioglobiny, kinazy kreatynowej, LDH, AspAT. Inne badania dodatkowe pomocne w postawieniu diagnozy, ale również w monitorowaniu postępu choroby to: zdjęcie rentgenowskie lub tomografia komputerowa klatki piersiowej mogące uwidocznić zmiany w płucach, zdjęcie rentgenowskie przełyku, badanie echokardiograficzne serca, próby czynnościowe płuc. Cenną metodą diagnostyczną, zwłaszcza na początku choroby, jest kapilaroskopia wałów paznokciowych – nieinwazyjne badanie oceniające drobne naczynia krwionośne. Stwierdzenie patologii w tych naczyniach jest typowe dla twardziny układowej, ale również właśnie dla mieszanej choroby tkanki łącznej.

Leczenie mieszanej choroby tkanki łącznej

Obecnie nie istnieje lek pozwalający na całkowite wyleczenie mieszanej choroby tkanki łącznej. Są leki, które modyfikują przebieg choroby, tzn. łagodzą objawy i zmniejszają ryzyko ich nasilenia. Celem leczenia jest jak najszybsze osiągnięcie remisji, czyli stanu, w którym nie ma objawów choroby ani cech jej aktywności w badaniach laboratoryjnych i obrazowych. Szybkie wprowadzenie leczenia zapobiega poważnym powikłaniom. Osoba z rozpoznaną mieszaną chorobą tkanki łącznej powinna być pod stałą opieką lekarza reumatologa. Często konieczna jest współpraca z innymi specjalistami, np. ortopedą, pulmonologiem, kardiologiem, neurologiem. Leczenie dostosowuje się indywidualnie do każdego chorego, w zależności od tego, jaką postać przybiera choroba i jakie w danej chwili daje objawy. W razie pojawienia się objawów należy szybko reagować – zgłosić się do lekarza, który wprowadzi odpowiednie leczenie. Pozwoli to uniknąć groźnych powikłań. Prócz leczenia farmakologicznego ważne jest leczenie rehabilitacyjne.

Piśmiennictwo:

1.    Gajewski P. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.

2.    Brzosko M. Reumatologia praktyczna. Wolters Kluwer, Warszawa 2011.

3.    Pruszczewicz M. Wielka Interna. Reumatologia. Medical Tribune Polska, Warszawa 2016.