Żółtaczka u dorosłych

Żółtaczka – informacje podstawowe

Żółtaczka to objaw chorobowy – za żółty kolor skóry i błon śluzowych odpowiada gromadzenie się barwników żółciowych (bilirubiny) we krwi i ich odkładanie w tkankach ciała. Niektóre źródła podają, że żółte zabarwienie skóry i błon śluzowych staje się widoczne, gdy stężenie bilirubiny w surowicy wzrośnie do 2–2,5 mg/dl, jednak często jest ono trudno dostrzegalne, dopóki stężenie bilirubiny w surowicy nie osiągnie co najmniej 7–8 mg/dl. Żółte zabarwienie najwcześniej można zauważyć na spojówkach i białkówkach oczu.

Bilirubina

Bilirubina (barwnik żółciowy) pochodzi z dwóch głównych źródeł. Około 80% bilirubiny powstaje w wyniku rozpadu hemoglobiny ze starzejących się czerwonych krwinek i przedwcześnie zniszczonych komórek erytroidalnych w szpiku kostnym. Pozostała część pochodzi z rozpadu różnych białek zawierających hem, występujących przede wszystkim w wątrobie i mięśniach. Dzienna ilość wytwarzanej bilirubiny to około 4 mg/1 kg masy ciała. 

Metabolizm bilirubiny

Po uwolnieniu do osocza bilirubina jest wychwytywana przez albuminę. W idealnych warunkach – ze względu na niezwykle wysokie powinowactwo wiązania albuminy do bilirubiny – nie obserwuje się w osoczu wolnej (niezwiązanej z albuminami) bilirubiny. Kiedy kompleks albumina-bilirubina dotrze do wątroby, sprawna sieć naczyń krwionośnych umożliwia mu dotarcie do hepatocytów (komórek wątroby). Bilirubina jest pobierana do hepatocytów z zatok wątrobowych i sprzęgana z kwasem glukuronowym przez enzym zwany glukuronozylotransferazą urydyno-difosfoglukuronową (UDPGT). Sprzężona bilirubina i inne substancje przeznaczone do wydalenia z żółcią są aktywnie transportowane przez błonę kanalików żółciowych wątroby. Proces sprzęgania zmienia właściwości fizykochemiczne bilirubiny i sprawia, że jej cząsteczka staje się rozpuszczalna w wodzie, co umożliwia transport z żółcią w przewodzie pokarmowym. Poziom bilirubiny w surowicy odpowiada poziomowi równowagi między produkcją a wydalaniem przez wątrobę. Po dotarciu do okrężnicy bakterie metabolizują bilirubinę do urobilinogenu. Ogromna większość urobilinogenu jest przekształcana w sterkobilinę i wydalana z kałem.

Rodzaje żółtaczek

Ze względu na przyczyny żółtaczkę można podzielić na trzy rodzaje:

• żółtaczka przedwątrobowa (hemolityczna)
• żółtaczka wątrobowa (miąższowa)
• żółtaczka pozawątrobowa (mechaniczna, zaporowa).

O żółtaczce przedwątrobowej mówimy, gdy w organizmie powstaje nadmierna ilość niesprzężonej bilirubiny, której wątroba nie jest w stanie sprzęgać i wydalać z żółcią. Wątroba może zwiększyć wydalanie bilirubiny 6-krotnie. Dopiero po przekroczeniu tego progu stężenie bilirubiny w osoczu wzrasta. Bilirubina niesprzężona jest nierozpuszczalna i nie jest wydalana z moczem. Najczęściej wynika to ze zwiększonej hemolizy – we wszystkich sytuacjach, w których dochodzi do nadmiernego rozpadu krwinek czerwonych (np. w trakcie wchłaniania dużego krwiaka).

Większość pacjentów z żółtaczką ma żółtaczkę wątrobową (miąższową) lub pozawątrobową (zaporową). Najczęstszymi przyczynami żółtaczki wątrobowej są: wirusowe zapalenia wątroby (A, B i C), mononukleoza, marskość alkoholowa, pierwotna marskość żółciowa wątroby, stosowane leki (żółtaczka polekowa) i alkoholowe zapalenie wątroby. Żółtaczka pozawątrobowa jest najczęściej spowodowana niedrożnością dróg żółciowych wskutek obecności kamienia w przewodzie żółciowym wspólnym lub rakiem trzustki. Rzadsze przyczyny to: torbiel rzekoma trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, zwężenie przewodu żółciowego lub pasożyty w przewodzie żółciowym.

W żółtaczce zaporowej (zarówno w przypadku wewnątrzwątrobowej cholestazy, jak i pozawątrobowej niedrożności) zwiększa się przede wszystkim stężenie bilirubiny sprzężonej w surowicy. Bilirubina sprzężona jest rozpuszczalna w wodzie i wydalana z moczem, któremu nadaje ciemny kolor – co nazywamy bilirubinurią. Jednocześnie brak bilirubiny przedostającej się do jelit skutkuje bladym stolcem i brakiem urobilinogenu w moczu. Żółtaczka spowodowana chorobą miąższu wątroby charakteryzuje się podwyższonym stężeniem zarówno sprzężonej, jak i niesprzężonej bilirubiny w surowicy. Stolec i mocz zwykle mają normalny kolor. Co ważne, blade stolce i ciemny mocz – choć są cechą niedrożności dróg żółciowych – mogą występować przejściowo w wielu ostrych chorobach wątroby.

Objawy żółtaczki

Podstawowym objawem żółtaczki jest żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek oczu. Żółty kolor może mieć różną intensywność – od dyskretnego ziemistego odcienia skóry do barwy niemal fluoroscencyjnej. Zażółcenie w pierwszej kolejności pojawia się w obrębie oczu i tam również najpóźniej ustępuje. Żółtaczce może towarzyszyć świąd skóry, spowodowany odkładaniem się w niej barwników żółciowych. Inne objawy, jak gorączka, ból brzucha, utrata masy ciała, zmiana koloru moczu i/lub stolca czy zmiana rytmu wypróżnień, mogą być pomocne w ustaleniu wstępnego rozpoznania i prawidłowo ukierunkować diagnostykę.

Diagnostyka żółtaczki

• Oprócz badania klinicznego i wywiadu należy wykonać testy laboratoryjne. Najważniejsze są tu testy czynnościowe wątroby: ocena aktywności transaminazy asparaginianowej (AspAT), transaminazy alaninowej (AlAT), bilirubiny (sprzężonej i niesprzężonej), fosfatazy alkalicznej (ALP), γ-glutamylotransferazy oraz stężenia albumin i białka całkowitego w surowicy.
• Pacjenci z żółtaczką powinni mieć dodatkowo oznaczone czasy krzepnięcia krwi: czas protrombinowy i APTT.
• Ponadto oznacza się przeciwciała przeciw wirusom zapalenia wątroby, przeciwciała autoimmunologiczne, ceruloplazminę i ferrytynę.
• Bardzo ważne w diagnostyce żółtaczek jest USG jamy brzusznej. Dodatkowe badania obejmują tomografię komputerową, cholangiopankreatografię rezonansu magnetycznego (MRCP), endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP), przezskórną cholangiografię przezwątrobową (PTC), ultrasonografię endoskopową (EUS) czy biopsję wątroby.

Leczenie żółtaczki

Kluczowe jest leczenie choroby podstawowej, która wywołała żółtaczkę: choroby miąższu wątroby (zakażenie wirusowe, toksyczne uszkodzenie), choroby dróg żółciowych (kamica) lub choroby hematologicznej. 

Sposoby leczenia świądu związanego z cholestazą zależą od nasilenia dolegliwości. W przypadku łagodnego świądu ulgę mogą przynieść chłodne kąpiele lub kąpiele owsiane. Pomóc mogą leki przeciwhistaminowe (przeciwalergiczne), które jednak powinny być stosowane pod kontrolą lekarza z uwagi na możliwe upośledzenie czynności wątroby. W ciężkich przypadkach stosowane są żywice jonowymienne.

Żółtaczka jako objaw niewydolności wątroby może być wskazaniem do przeszczepienia wątroby – zależnie od ciężkości i odwracalności uszkodzenia organu.

Piśmiennictwo:

1. Beckingham IJ, Ryder SD. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Investigation of liver and biliary disease. BMJ 2001; 322(7277): 33–36. 
2. Cleveland Clinic. Adult jaundice. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15367-adult-jaundice.
3. Joseph A, Samant H. Jaundice. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2022. 
4. Kalakonda A, Jenkins BA, John S. Physiology, Bilirubin. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2021.
5. Stillman AE. Jaundice. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW (eds.). Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3^rd ed. Butterworths, Boston 1990: chapter 87.