Marskość wątroby

Wątroba - informacje podstawowe

Marskość jest końcowym obrazem przewlekłej choroby wątroby. Polega ona na zastępowaniu komórek wątroby (hepatocytów) przez tkankę włóknistą. Wątroba powoli zmienia swoją strukturę i traci zdolność do pracy. Wątroba jest naszym największym organem, którego waga stanowi ok. 2–3% masy ciała i który gromadzi ok. 15% objętości krwi.

Wątroba odpowiada za wiele procesów niezbędnych do życia, m.in.:

• metabolizuje składniki odżywcze,
• reguluje objętość krwi,
• wspiera układ odpornościowy,
• odpowiada za metabolizm lipidów i cholesterolu oraz metabolizm leków i toksyn.

Prawidłowo działająca wątroba:

• dostarcza energii całemu organizmowi,
• ma zdolność do przechowywania glukozy w postaci glikogenu i uwalniania jej w chwili spadku poziomu glukozy we krwi,
• jest głównym miejscem metabolizmu białek i aminokwasów,
• odpowiada za powstanie większości białek krwi, przetwarzanie aminokwasów w energię i usuwanie odpadów azotowych z degradacji białka,
• jest odpowiedzialna za wytwarzanie kwasów żółciowych z cholesterolu. Kwasy żółciowe są wydzielane do kanalików wątrobowych, tworząc żółć. Żółć jest gromadzona w woreczku żółciowym i po spożyciu posiłku uwalniana do przewodu pokarmowego, gdzie bierze udział w trawieniu.

Wątroba ma niezwykłą zdolność do regeneracji. Nawet po chirurgicznym usunięciu prawie ⅔ wątroby pozostawiona część może wrócić do swojego pierwotnego rozmiaru. Jednak w długotrwale niekorzystnych warunkach (takich jak działanie czynnika toksycznego: leku, alkoholu, toksyn – np. substancji chemicznych, produktów pleśni czy też zakażenia wirusami hepatotropowymi: HBV, HCV, rzadziej HEV) wątroba traci tę zdolność i w miejscu uszkodzonych hepatocytów wytwarza tkankę włóknistą.

Marskość wątroby - przyczyny

Najczęstszymi przyczynami marskości wątroby są:

• nadużywanie alkoholu,
• wirusowe zapalenie wątroby typu C,
• niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD).

Rzadszymi przyczynami są:

• wirusowe zapalenie wątroby typu B,
• choroby dziedziczne, takie jak hemochromatoza, choroba Wilsona, pierwotna marskość żółciowa wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych czy autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) obejmuje kilka etapów:

1. stłuszczenie wątroby,
2. stłuszczeniowe zapalenie wątroby,
3. zwłóknienie,
4. marskość.

Stłuszczenie wątroby jest procesem spowodowanym nadmiernym nagromadzeniem tłuszczu w komórkach wątrobowych – wątroba może składać się w tym stanie z od 5% do 10% tłuszczu. Do najczęstszych przyczyn stłuszczenia wątroby zalicza się:

• zespół metaboliczny,
• cukrzycę typu 2,
• podwyższone stężenie cholesterolu, głównie frakcji LDL i/lub trójglicerydów,
• nadwagę i otyłość.

Jest to choroba która dotyka wielu ludzi – szacuje się, że co czwarty dorosły na świecie choruje na NAFLD. Z uwagi na epidemię otyłości, błędy żywieniowe i niedostatek ruchu również dzieci cierpią na stłuszczenie wątroby.

NAFLD stwierdza się u:

• 23% pacjentów z cukrzycą typu 2,
• 51% pacjentów z otyłością centralną,
• 69% pacjentów z nieprawidłowym poziomem cholesterolu we krwi,
• 43% pacjentów z zespołem metabolicznym.

Najczęstszą przyczynę zgonu pacjentów z NAFLD stanowi choroba układu krążenia (40%).

Stłuszczenie wątroby jest stanem odwracalnym, pod warunkiem zmiany stylu życia i wprowadzenia ograniczeń dietetycznych. Od stadium 3 – zwłóknienia – zmiany są nieodwracalne i chory traci funkcjonalny miąższ wątroby. W ostatnie fazy faktycznie przechodzi niewielki odsetek pacjentów.

Z powodu marskości wątroby umiera ok. 4–8% chorych, a z powodu raka wątrobowokomórkowego (HCC), który często towarzyszy marskości wątroby, ok. 1–5%.

Nie ma w tej chwili leczenia przyczynowego NAFLD. Leczenie nadciśnienia tętniczego, kontrola stężenia lipidów we krwi, redukcja masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu i kontrola cukrzycy są podstawą leczenia NAFLD. Utrata masy ciała nie tylko zmniejsza stłuszczenie wątroby, ale również zmniejsza jej stan zapalny. Stan zapalny towarzyszący stłuszczeniu wątroby prowadzi do jej zwłóknienia i marskości. Już 5-procentowa redukcja masy ciała zmniejsza stan zapalny, a 10-procentowa utrata masy ciała prowadzi do zmniejszenia zwłóknienia wątroby.

Marskość wątroby – częstość występowania

Dokładna częstość występowania marskości wątroby na świecie nie jest znana. Szacuje się ją na ok. 0,15% lub 400 000 przypadków w USA. Podobne liczby odnotowano w Europie. Ponieważ schorzenie to często pozostaje niewykryte przez dłuższy czas, szacunkowo do 1% populacji może mieć nierozpoznaną marskość wątroby.

Marskość wątroby – objawy

Marskość wątroby to choroba bezobjawowa, zwykle diagnozowana dopiero na etapie powikłań wynikających z utraty funkcji wątroby.

Rozpoznanie bezobjawowej marskości wątroby zwykle stawia się, gdy przypadkowe badania przesiewowe, takie jak np. badania enzymów wątrobowych lub wyniki badań obrazowych (np. USG), sugerują chorobę.

Zaawansowana marskość wątroby charakteryzuje się występowaniem objawów takich jak m.in. krwotok z żylaków przełyku, wodobrzusze, zapalenie otrzewnej lub encefalopatia wątrobowa (zaburzenia świadomości), żółtaczka, świąd skóry, utrata łaknienia, wyniszczenie, pajączki na skórze, nudności i wymioty.

Marskość wątroby – diagnostyka

Badania laboratoryjne i ocena aktywności enzymów wątrobowych mogą być podstawą do podejrzenia choroby wątroby, jednak biopsja wątroby jest uważana za złoty standard w diagnostyce. Wykonuje się ją drogą przezskórną lub laparoskopową (pod kontrolą radiograficzną). Ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny nie są czułe w wykrywaniu marskości wątroby. Jednoznaczne rozpoznanie marskości daje ocena wycinka wątroby uzyskanego w czasie biopsji.

Marskości wątroby – leczenie

Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, abstynencja od alkoholu, kontrola masy ciała i stężenia lipidów we krwi są uważane za skuteczne postępowanie w dużej części przypadków stłuszczenia wątroby i stłuszczenia z zapaleniem. Zwłóknienia wątroby nie można cofnąć, ale można zahamować rozwój choroby. Leczenie przeciwzapalne i immunosupresyjne stosuje się w przypadku zwłóknienia i marskości wątroby wynikających z wirusowego zapalenia wątroby, autoimmunologicznego zapalenia wątroby i pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.

W leczeniu pacjentów z marskością wątroby ważne jest odpowiednie leczenie powikłań takich jak wodobrzusze przez użycie m.in. leków moczopędnych lub odbarczenie płynu z jamy brzusznej, zapobieganie wyniszczeniu przy użyciu specjalistycznego żywienia, chirurgiczne zabezpieczenie żylaków przełyku, zapobieganie powikłaniom krwotocznym oraz antybiotykoterapia osłonowa. Ostateczną terapią marskości wątroby jest jej przeszczepienie. Pacjent jednak musi spełniać określone kryteria kwalifikacji do przeszczepu. Nie kwalifikują się pacjenci, u których nadal działa czynnik uszkadzający wątrobę, np. alkoholicy, chorzy z zapaleniem autoimmunologicznym. W praktyce przeszczepienie narządu następuje tylko po ostrym uszkodzeniu: np. zatruciu grzybami, toksynami czy paracetamolem.

Piśmiennictwo:

1. Abdel-Misih SRZ, Bloomston M. Liver anatomy. Surg Clin North Am 2010; 90(4): 643–653.
2. Maurice J, Manousou P. Non-alcoholic fatty liver disease. Clin Med (Lond) 2018; 18(3): 245–250.
3. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet 2008; 371(9615): 838–851.
4. Trefts E, Gannon M, Wasserman DH. The liver. Curr Biol 2017; 27(21): R1147–R1151.
5. Yagi S, Hirata M, Miyachi Y i wsp. Liver Regeneration after Hepatectomy and Partial Liver Transplantation. Int J Mol Sci 2020; 21(21): 8414.
6. Zhou WC, Zhang QB, Qiao L. Pathogenesis of liver cirrhosis. World J Gastroenterol 2014; 20(23): 7312–7324.