Czerniaki skóry

Czerniaki skóry - informacje podstawowe

Czerniaki skóry są złośliwymi nowotworami wywodzącymi się ze zmienionych nowotworowo melanocytów. Melanocyty, czyli komórki barwnikowe skóry, to komórki dendrytyczne powstałe z neuroektodermalnego grzebienia nerwowego w czasie życia płodowego. W konsekwencji tego czerniaki, chociaż zwykle występują na skórze, mogą powstawać w innych miejscach, w których migrują komórki grzebienia nerwowego, takich jak np. przewód pokarmowy i inne lokalizacje.

Epidemiologia czerniaków skóry

Częstość występowania czerniaków gwałtownie wzrasta na całym świecie (w Polsce w latach 1980–2010 liczba zachorowań zwiększyła się niemal 3-krotnie) i wzrost ten występuje szybciej niż w przypadku jakiegokolwiek innego raka, z wyjątkiem raka płuc u kobiet. Jest piątym najczęstszym nowotworem złośliwym u mężczyzn i siódmym najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet, stanowiąc odpowiednio 5% i 4% wszystkich nowych przypadków nowotworów złośliwych. Średni wiek w momencie rozpoznania to 57 lat (w Polsce 50 lat), a do 75% pacjentów ma mniej niż 70 lat. Czerniak dotyka także ludzi młodych i w średnim wieku. W Polsce czerniaki występują względnie rzadko — co roku notuje się ok. 3,6 tys. przypadków (ok. 50% u mężczyzn i ok. 50% u kobiet). W chwili rozpoznania u ok. 80% chorych czerniak skóry ma charakter zmiany miejscowej, podczas gdy stadium regionalnego zaawansowania i uogólnienia występuje pierwotnie jedynie u odpowiednio ok. 15% i 5% chorych.

Czynniki ryzyka czerniaków skóry

Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na czerniaki skóry są m.in.: 

• intensywne działanie naturalnego promieniowania ultrafioletowego (promienie słoneczne) i sztucznego (np. łóżka opalające, solaria);
• stałe drażnienie mechaniczne lub chemiczne;
• niebieskie oczy, jasne i/lub rude włosy, blada cera; skłonność do oparzeń słonecznych; piegi; łagodne i/lub dysplastyczne znamiona barwnikowe (liczba wykazuje silniejszą korelację niż wielkość); stany immunosupresji (pacjenci po transplantacji, nowotwory hematologiczne);
• predyspozycje rodzinne – ryzyko wzrasta 2,2-krotnie jeśli w rodzinie występowały czerniaki skóry;
• zespół znamion atypowych.

Objawy czerniaków skóry

Czerniaki mogą rozwijać się w zdrowo wyglądającej skórze, w istniejącej wcześniej zmianie lub w jej pobliżu, a także pod paznokciami, co często utrudnia prawidłowe rozpoznanie zmiany. W ok. 60% przypadków powstaje de novo w skórze niezmienionej, a w ok. 30% rozwija się ze znamion, zarówno dysplastycznych, jak i powszechnych. Czerniak może również wystąpić w nieodsłoniętych obszarach skóry, w tym na dłoniach, podeszwach i okolicach urogenitalnych.

Należy zwrócić uwagę na zmiany barwnikowe na skórze, które zmieniają kształt, kolor, wielkość i wygląd (reguła ABCDE).

Diagnostyka czerniaków skóry

Podejrzenie czerniaka skóry mogą nasuwać zmiany skóry, które rozwinęły się de novo lub na podłożu znamienia barwnikowego. Cechy sugerujące czerniaka są powszechnie znane pod akronimem ABCDE i obejmują:

A – asymetrię,

B – nieregularne brzegi,

C – różnice kolorystyczne, zwłaszcza zabarwienie czerwone, białe i niebieskie w brązowo lub czarno zabarwionych zmianach,

D – średnicę większą niż 6 mm,

E – wypukłą powierzchnię.

Ponadto czerniaki mogą swędzieć, krwawić lub ulegać owrzodzeniu. Zalecanym badaniem, wykorzystywanym we wstępnej, szybkiej, nieinwazyjnej diagnostyce, jest dermatoskopia. Podstawą rozpoznania czerniaków skóry jest histopatologiczne badanie całej wyciętej chirurgicznie zmiany barwnikowej. Postępowanie inne niż biopsja wycinająca nie daje prawidłowego rozpoznania, dlatego w przypadku znamion nie zaleca się ich usuwania metodami niszczącymi tkankę np. laserem lub za pomocą elektrokoagulacji.

Po uzyskaniu rozpoznania histopatologicznego czerniaka skóry należy wdrożyć leczenie zgodnie z oceną stopnia zaawansowania. Często niezbędne jest poszerzenie wycięcia zmiany wraz z szerokim marginesem skóry zdrowej.

Klasyfikacje kliniczne czerniaków skóry

Klinicznie zmiany klasyfikuje się według ich głębokości w następujący sposób:

• czerniaki cienkie – 1 mm lub mniej,
• czerniaki umiarkowane – 1 mm do 4 mm,
• czerniaki grube – większe niż 4 mm.

Cztery główne typy czerniaka, sklasyfikowane według wzorca wzrostu, to:

• czerniak szerzący się powierzchownie – stanowi ok. 70% czerniaków,
• czerniak guzkowy – stanowi od ok. 15% do 30% rozpoznań czerniaka,
• czerniak soczewicowaty maligna – stanowi od 4% do 10% czerniaków,
• czerniak soczewkowaty akralny – stanowi od 2% do 8% czerniaków u osób rasy białej i od 35% do 60% u osób ciemnoskórych.

Leczenie czerniaków skóry

Leczenie chirurgiczne ogniska pierwotnego polega na doszczętnym wycięciu (z odpowiednim marginesem: czerniak in situ – margines 5 mm, czerniak o grubości ≤ 2 mm – margines 1 cm, czerniak o grubości > 2 mm – margines 2 cm) blizny po wykonanej wcześniej biopsji wycinającej zmianę pierwotną.

Limfadenektomię (usunięcie węzłów chłonnych) u chorych na czerniaki skóry wykonuje się tylko w uzasadnionych klinicznie przypadkach.

Nie stosuje się rutynowo systemowego leczenia uzupełniającego u chorych po radykalnej operacji zmiany pierwotnej i limfadenektomii, a radioterapia uzupełniająca może być rozważana tylko w ściśle określonych sytuacjach.

W przypadku konieczności leczenia uzupełniającego stosuje się m.in.:

• interferon α,
• interferon pegylowany,
• czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF),
• ipilimumab,
• dakarbazynę,
• temozolomid,
• interleukinę-2,
• cisplatynę, winblastynę i dakarbazynę (schemat CVD),
• cisplatynę, dakarbazynę, karmustynę i tamoksyfen,
• karboplatynę i paklitaksel,
• pembrolizumab,
• trametynib,
• wemurafenib (pozytywny wynik BRAF),
• dabrafenib (pozytywny wynik BRAF),
• peginterferon α-2b,
• niwolumab.

Rokowania przy czerniakach skóry

Wskaźniki 5-letnich przeżyć wynoszą 70–95% we wczesnych postaciach czerniaka oraz 20–70% w stadium regionalnego zaawansowania i 20–30% w stadium uogólnienia przy zastosowaniu nowoczesnego leczenia systemowego.

Złe czynniki prognostyczne obejmują:

• gorsze rokowanie w przypadku grubszych zmian,
• przerzuty czerniaka do regionalnych węzłów chłonnych,
• większą liczbę węzłów chłonnych z przerzutami,
• obecność przerzutów odległych,
• gorsze rokowanie w przypadku zmian na tułowiu i/lub twarzy niż na kończynach,
• obecność owrzodzeń,
• płeć męską.

Profilaktyka czerniaków skóry

Profilaktyka czerniaka polega na:

• unikaniu ekspozycji na słońce (zwłaszcza w godzinach szczytu),
• stosowaniu odpowiedniej odzieży (osłaniającej ciało),
• stosowaniu filtrów przeciwsłonecznych,
• unikaniu korzystania z łóżek opalających.

Promieniowanie UV jest zwykle najsilniejsze między godz. 10:00 a 15:00. Aby orientacyjnie ocenić natężenie promieniowania UV, można wykorzystać metodę American Cancer Society i zwrócić uwagę na długość cienia swojej sylwetki – jeśli jest krótszy niż rzeczywisty wzrost, to promieniowanie UV jest najsilniejsze. Warto też zakładać kapelusz z szerokim rondem, odzież osłaniającą ciało, a także okulary przeciwsłoneczne chroniące przed promieniowaniem UV.

Wybór odpowiedniego kremu przeciwsłonecznego będzie zależał od rodzaju skóry, ewentualnych alergii oraz wieku. Krem przeciwsłoneczny należy nakładać 20–30 minut przed ekspozycją na słońce i powtarzać aplikację co 90 minut.

Ochrona przed promieniowaniem UV jest ważna dla wszystkich, w szczególności dla dzieci i młodzieży (w rozwoju czerniaka ma znaczenie skumulowana dawka promieniowania UV przyjęta w młodym wieku) i dla osób o fototypach skóry wrażliwych na słońce.

Piśmiennictwo:

1. Góralska A, Błaszczyk J. Znamię atypowe, znamię dysplastyczne, zespół znamion atypowych – kontrowersje nomenklaturowe, trudności diagnostyczne i znaczenie prognostyczne. Przegl Dermatol 2013; 100(1): 40–47.
2. Guerra KC, Zafar N, Crane JS. Skin Cancer Prevention. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519527/.
3. Heistein JB, Acharya U, Mukkamalla SKR. Malignant Melanoma. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470409/.
4. Rutkowski P i wsp. Cutaneous melanomas. Oncol Clin Pract 2019; 15(1): 1–19.