SIBO

Co to jest SIBO?

Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) to sytuacja, w której dochodzi do nadmiernego namnażania się bakterii w jelicie cienkim. Zwiększona ilość bakterii powoduje objawy ze strony przewodu pokarmowego oraz zaburzenia trawienia i przyswajania substancji odżywczych.

Objawy wynikają z kilku mechanizmów:

• nieprawidłowego działania kwasów żółciowych odpowiedzialnych za trawienie tłuszczów (biegunka tłuszczowa i zaburzenia wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach),
• nadmiernego rozkładania białek przez bakterie w jelitach (niedożywienie, obrzęki),
• zużywania przez bakterie przyjmowanej z pokarmem witaminy B₁₂,
• uszkodzenia budowy jelita, głównie jego kosmków, a tym samym upośledzenia ich podstawowej funkcji (czyli wchłaniania substancji odżywczych) oraz zwiększenia ich przepuszczalności dla substancji szkodliwych,
• zaburzenia trawienia dwucukrów, takich jak: laktoza, sacharoza, maltoza, laktuloza.

Przyczyny SIBO

Wśród przyczyn SIBO wymienia się:

• zaburzenia perystaltyki jelitowej wywołane innymi chorobami, takimi jak: cukrzyca (powodująca uszkodzenie nerwów odpowiedzialnych za prawidłowy „ruch” jelit), twardzina układowa, zespół jelita drażliwego,
• nieprawidłowości w budowie, zarówno wrodzone, jak i (częściej) pooperacyjne (zrosty, zespolenia omijające np. w operacjach bariatrycznych, zwężenia w miejscu szycia 2 fragmentów jelita) oraz zwężenia po przebytej radioterapii nowotworów w obrębie jamy brzusznej,
• nieprawidłowości trawienne wtórne do innych chorób, takich jak przewlekłe zapalenie trzustki czy mukowiscydoza, powodujące nieprawidłowe wydzielanie enzymów trawiennych,
• choroby innych narządów (przede wszystkim wątroby i nerek),
• leki – przeciwbólowe leki opioidowe (jednym z ich głównych działań niepożądanych jest spowalnianie perystaltyki jelitowej) oraz inhibitory pompy protonowej (stosowane często bez właściwych wskazań, a wpływające niekorzystnie na „równowagę” bakteryjną w jelitach).

Epidemiologia SIBO

Z uwagi na różnorodność obrazu klinicznego SIBO, niedostępne z poziomu podstawowej opieki zdrowotnej testy diagnostyczne oraz często nieznaczną uciążliwość objawów dane dotyczące częstości występowania SIBO są ograniczone. Szacuje się jednak, że choroba może dotyczyć nawet 20% społeczeństwa, a wydaje się, że wartość ta jest jeszcze zaniżona.

Nie ulega jednak wątpliwości, że SIBO jest chorobą częstą, którą powinno się brać pod uwagę podczas poszukiwania przyczyn dolegliwości trawiennych.

Profilaktyka

Nie ma prostego zalecenia, które po wdrożeniu w życie może uchronić pacjenta przed zachorowaniem na SIBO. Podstawowe znaczenie mają kontrola i leczenie potencjalnych czynników ryzyka choroby. Przede wszystkim dobra kontrola cukrzycy, unikanie leków wpływających na perystaltykę przewodu pokarmowego oraz stosowanie inhibitorów pompy protonowej tylko z konkretnych wskazań, a nie jako „szeroko pojętą osłonę żołądka”. Leki te, choć promowane jako bezpieczne i coraz szerzej dostępne bez recepty, mają negatywny wpływ na florę jelitową i mogą powodować zaburzenia wchłaniania niektórych substancji odżywczych! Dlatego przed włączeniem leku z tej grupy bardzo ważne jest zestawienie korzyści i ryzyka.

Objawy SIBO

W SIBO dominują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:

• bóle brzucha,
• wzdęcia i nadmierne oddawanie gazów, uczucie pełności w jamie brzusznej,
• przewlekła i uporczywa biegunka, często tłuszczowa,
• zaparcie (w przeciwieństwie do biegunki pojawia się, gdy w jelitach nadmiernie namnażają się bakterie wytwarzające metan).

W zaawansowanej chorobie mogą pojawić się również objawy ogólne, takie jak:

• utrata masy ciała, do niedożywienia włącznie,
• obrzęki (na skutek utraty białka w jelitach, które odpowiada za „utrzymywanie” wody w naczyniach krwionośnych; jego brak sprawia, że woda „ucieka” poza naczynia i odkłada się w tkankach miękkich, powodując obrzęki),
• rumień guzowaty (bolesne guzy zapalne zlokalizowane na przedniej powierzchni podudzi),
• osutka plamisto-grudkowa,
• niedobory witamin:
  • rozpuszczalnych w tłuszczach – A i D – osteoporoza, tężyczka (związana z niedoborem wapnia), zaburzenia troficzne naskórka, kurza ślepota,
  • rozpuszczalnych w wodzie – głównie B₁₂ – niezborność ruchowa, uszkodzenie nerwów obwodowych, niedokrwistość z dużą objętością czerwonych krwinek,
• wśród objawów SIBO wymienia się również objawy dotyczące sfery psychicznej – zaburzenia koncentracji i uwagi, przewlekłe zmęczenie, a czasem zaburzenia depresyjne i lękowe.

Jak sprawdzić, czy ma się SIBO?

W przypadku podejrzenia SIBO poza dokładnym wywiadem medycznym obejmującym powyższe objawy wykonuje się wodorowe testy oddechowe z glukozą lub laktulozą. Testy te polegają na wykrywaniu wodoru (rzadziej metanu) w wydychanym powietrzu po spożyciu któregoś z ww. cukrów. Obecność wodoru (lub metanu) w wydychanym powietrzu świadczy o fermentacji bakteryjnej cukrów w jelicie cienkim, ponieważ gazy te (bez udziału bakterii) nie są produkowane przez ludzki organizm w ilości wykrywanej ww. testami.

Test metanowy zamiast wodorowego polecany jest szczególnie u pacjentów z zaparciami (udowodniono, że u tych chorych we florze bakteryjnej jelit dominują bakterie metanotwórcze).

Inną metodą potwierdzenia (lub wykluczenia) SIBO jest pobranie treści z dwunastnicy lub początkowego odcinka jelita czczego, tuż za dwunastnicą, oraz jej bakteriologiczne badanie. Ocenia się zarówno ilość bakterii, jak i ich rodzaj. Obecność > 10³ CFU (jednostek tworzących kolonie bakteryjne) w 1 ml pobranej treści pozwala rozpoznać SIBO.

Leczenie SIBO

Leczenie SIBO opiera się na kilku filarach. Pierwszy to leczenie choroby będącej przyczyną SIBO oraz redukowanie czynników ryzyka. Obejmuje ono leczenie chirurgiczne zwężeń w obrębie jelita, analizę przyjmowanych leków, w tym konieczności ich stosowania, skuteczne i regularne leczenie chorób przewlekłych takich jak cukrzyca.

Kolejny filar to leczenie przeciwbakteryjne. Polega ono na stosowaniu antybiotyków przez 7 do 14 dni. Zwykle jeden cykl antybiotykoterapii (ewentualnie 2 cykle) prowadzi do wyleczenia. Jeśli objawy się utrzymują, zasadne jest zweryfikowanie rozpoznania.

Nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność jakiejkolwiek diety w leczeniu SIBO, ale niektóre badania potwierdzają skuteczność diety FODMAP (o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli) u chorych z jednocześnie występującym SIBO i zespołem jelita drażliwego.

Ostatnim elementem leczenia jest przyjmowanie witamin, których niedobory występują w SIBO – chodzi przede wszystkim o witaminy A, D, E oraz B₁₂.

Piśmiennictwo

1. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2021. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021.
2. Pimentel M, Saad RJ, Long MD i wsp. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. J Gastroenterol 2020; 115: 165–178.
3. Bushyhead D, Quigley EMM. Small Intestinal Bacterial Overgrowth Pathophysiology and its Implications for Definition and Management. Gastroenterology 2022; 163(3): 593–607.