Przewlekłe zapalenie trzustki

Informacje podstawowe

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest postępującą chorobą zapalną. Może prowadzić do zaburzeń wydzielania enzymów trzustkowych (czyli do niewydolności zewnątrzwydzielniczej) oraz insuliny (czyli do niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki). 

Epidemiologia

Częstość występowania PZT w Polsce wzrasta – roczna zapadalność wynosi około 10 na 100 000 mieszkańców. Alkoholowe PZT częściej dotyka mężczyzn, zwykle w 4. lub 5. dekadzie życia. Zapadalność na idiopatyczne PZT (niemające znanej przyczyny) jest podobna u obu płci. Choroba może pojawiać się wcześnie, w wieku 10–20 lat, lub późno, około 50.–60. roku życia.

Głównym czynnikiem ryzyka PZT jest picie alkoholu. Jednak choroba rozwija się tylko u 5–10% alkoholików, ponieważ oprócz nadużywania alkoholu ważne są czynniki genetyczne. Dopiero kombinacja czynników zewnętrznych i osobniczych prowadzi do powstania choroby.

Palenie tytoniu także sprzyja powstawaniu PZT, a zarazem jest niezależnym czynnikiem rozwoju raka trzustki. 

Pozostałe przyczyny są rzadsze. Istnieje m.in. autoimmunologiczne zapalenie trzustki, w którym występują zarówno charakterystyczny obraz trzustki w badaniach obrazowych i histopatologicznych, jak i charakterystyczne objawy: żółtaczka i obecność guza. Chorobę można leczyć glikokortykosteroidami, ale konieczne jest różnicowanie z rakiem trzustki.

Poza podłożem autoimmunologicznym PZT może mieć podłoże genetyczne. Może też wiązać się z wadami rozwojowymi trzustki lub zmianami utrudniającymi odpływ soku trzustkowego.

Inne czynniki to zwiększone stężenie wapnia i trójglicerydów czy przewlekła niewydolność nerek. 

Objawy

Głównym objawem są dolegliwości bólowe brzucha, które mogą nawracać i trwać kilka dni. Występują również postacie przewlekłe o znacznym nasileniu bólu, przedzielone 1–2-miesięcznymi okresami bezbólowymi. Inne objawy to wzdęcia, odbijanie i chudnięcie, a nawet niedożywienie, stolce tłuszczowe (trudne do spłukania w toalecie) i niedobory witamin. Charakterystyczne objawy występują późno, po wielu latach trwania choroby.

Nieprawidłowa tolerancja glukozy może dotyczyć nawet 70% chorych na PZT. Prawdopodobieństwo rozwoju niewydolności cukrzycy wzrasta stopniowo w ciągu 10 lat od rozpoznania. 

Ultrasonografia jamy brzusznej to nieinwazyjna i szeroko rozpowszechniona metoda umożliwiająca rozpoznanie PZT, nie pozwala jednak na stwierdzenie wczesnych postaci choroby. Cechami PZT są poszerzone światło przewodu trzustkowego, zwapnienia i torbiele trzustki. Najdokładniejszym badaniem trzustki jest endosonografia (EUS). 

Czasami konieczne staje się uzupełnienie diagnostyki o inne badania obrazowe: badanie metodą rezonansu magnetycznego, ewentualnie w opcji cholangiopankreatografii (MRI/MRCP), i tomografię komputerową (CT).

Badaniem laboratoryjnym pomocnym w diagnostyce jest oznaczenie elastazy 1 w próbce kału. Przyjmowanie preparatów enzymatycznych nie zmienia stężenia elastazy 1 i nie wpływa na wynik. Aktywność elastazy 1 poniżej 200 μg/g świadczy o łagodnej niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, natomiast wartość poniżej 100 μg/g, a zwłaszcza poniżej 50 μg/g – o ciężkiej niewydolności.

W celu oceny wydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki zaleca się pomiary glikemii na czczo i/lub hemoglobiny glikowanej (HbA_1c).

Leczenie

Bezwzględnie konieczne jest zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu. U chorych z alkoholowym PZT abstynencja spowalnia postęp choroby i wiąże się z poprawą kontroli bólu, a także wydłuża życie.

Nie ma specjalnych ograniczeń dietetycznych, ponieważ pacjenci bywają niedożywieni i powinni uzupełniać niedobory energetyczne. Ograniczenie podaży tłuszczów w diecie zaleca się jedynie w przypadku utrzymywania się ciężkiej biegunki pomimo odpowiedniej substytucyjnej terapii enzymatycznej.

Suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (zwłaszcza witaminy D₃, ale też reszty witamin z grupy ADEK i B₁₂) trzeba rozważyć u wszystkich chorych. 

Należy stosować preparaty enzymów trzustkowych w formie kapsułek dojelitowych do głównych posiłków i mniejsze dawki do przekąsek. Enzymatyczna terapia substytucyjna poprawia wchłanianie tłuszczów i rozpuszczalnych w nich witamin. Gdy enzymatyczna terapia substytucyjna nie wystarcza do opanowania biegunki tłuszczowej, powinno się uzupełnić leczenie o inhibitor pompy protonowej (IPP).

Osoby z PZT często są pacjentami poradni leczenia bólu. Warto pamiętać o stosowaniu jak najmniejszej dawki leków przeciwbólowych i podawaniu ich doustnie. Terapię zaczyna się od niesteroidowych leków przeciwzapalnych i paracetamolu. Gdy konieczne jest włączenie opioidów, zaleca się tramadol, który ma słabsze działanie uzależniające. Pomocne są także leki przeciwdepresyjne. 

Wśród chorych na PZT częstsze jest występowanie zespołu przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO). Typowe leczenie SIBO może poprawić efekty leczenia enzymami trzustkowymi oraz IPP.

Cukrzyca w przebiegu PZT charakteryzuje się większym ryzykiem niedocukrzenia i mniejszą skłonnością do kwasicy ketonowej. Jednak skłonność do powikłań wielonarządowych jest duża. Podstawową rolę odgrywa tu insulinoterapia. Czasami stosuje się również doustne leki hipoglikemizujące. 

Leczenie endoskopowe może być skuteczne u pacjentów z dolegliwościami bólowymi i poszerzeniem głównego przewodu trzustkowego wtórnym do kamicy lub zwężenia. Po 6–12 miesiącach powinno się rozważyć wskazania do leczenia chirurgicznego.

W przebiegu PZT często występują torbiele – których usuwanie nie jest konieczne, ponieważ większość z nich wchłania się samoistnie po upływie około 6 tygodni od pojawienia się objawów. 

Gdy duże torbiele powodują dolegliwości, można wykonać drenaż przezścienny pod kontrolą EUS, najczęściej przez ścianę żołądka.

Kwalifikacji do leczenia operacyjnego powinien dokonać zespół chirurgów z ośrodka o wysokim stopniu referencyjności, a sama operacja powinna być możliwie oszczędzająca. Wskazaniem do leczenia operacyjnego są nasilone dolegliwości bólowe (niereagujące na leczenie zachowawcze), podejrzenie raka trzustki, powikłania PZT oraz niepowodzenie leczenia endoskopowego.

Profilaktyka

Najlepszą formą profilaktyki PZT jest unikanie picia alkoholu.

Chorzy z dziedzicznym zapaleniem trzustki i rodzinnym wywiadem raka trzustki (występowanie nowotworu u co najmniej 2 członków rodziny) powinni być poddawani badaniom w kierunku gruczolakoraka trzustki od 35. roku życia. Zaleca się coroczne badanie EUS i oznaczenie stężenia markera CA 19-9 w surowicy.

Rutynowe wykonywanie badań w kierunku raka trzustki w pozostałej grupie chorych na PZT nie jest obecnie zalecane, jednak pojawienie się nowych niepokojących objawów zawsze wymaga przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki.

Badania genetyczne powinno się zalecać pacjentom z rodzinnym wywiadem zapalenia trzustki i/lub wczesnym początkiem choroby (< 20 lat).

Piśmiennictwo:

1. Dąbrowski A (ed.). Wielka Interna. Gastroenterologia, I–II. Medical Tribune Polska, Warszawa 2019. 
2. Kadaj-Lipka R, Lipiński M, Adrych K i wsp. Zalecenia diagnostyczne i terapeutyczne w przewlekłym zapaleniu trzustki. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii oraz Polskiego Klubu Trzustkowego. Gastroenterol Rev 2018; 13(3): 167–181.
3. Rosołowski M, Lipiński M, Dobosz M i wsp. Management of acute pancreatitis (AP) – Polish Pancreatic Club recommendations. Gastroenterol Rev 2016; 11(2): 65–72.