Przepuklina pępkowa

Przepuklina pępkowa - informacje podstawowe

Definicja

O przepuklinie (łac., ang. hernia) mówimy wtedy, gdy tkanka, konkretny narząd lub jego część wydostaje się poza jamę, w której w warunkach fizjologicznych się znajduje. Jako przykład może tu posłużyć wydostanie się fragmentu jelita poza obręb jamy brzusznej. 

Do przemieszczenia tkanki lub narządu dochodzi przez otwór (nazywany wrotami przepukliny), który może być wrodzony albo powstać w trakcie życia człowieka (dokładny opis poniżej). Zawartość przepukliny znajduje się w worku przepuklinowym, który od wewnątrz tworzy rozciągnięta otrzewna ścienna. Jest to jedna z dwóch błon – obok otrzewnej trzewnej – otaczających większość narządów w jamie brzusznej i miednicy. 

Ogólny schemat przepukliny przedstawiono niżej.

Podział przepuklin

Przepukliny, mimo że wszystkie mają wspólną, ogólną definicję, są grupą niejednorodną. Można je podzielić według kilku kryteriów. Pierwszym jest sposób powstania przepukliny – wyróżniamy przepukliny wrodzone, które powstały podczas rozwoju organizmu, często w życiu płodowym, oraz przepukliny nabyte, które mogą powstać w trakcie całego życia i najczęściej są spowodowane wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego. 

Kolejnym kryterium podziału są zmiany, jakim podlega zawartość worka przepuklinowego. Jeśli pod wpływem łagodnego ucisku z zewnątrz na przepuklinę lub samoistnie podczas zmiany pozycji ciała (np. na leżącą, która istotnie zmniejsza ciśnienie w jamie brzusznej) zawartość worka przepuklinowego „wraca” do jamy brzusznej – mówi się o przepuklinie odprowadzalnej. Jeśli mimo zastosowania powyższych manewrów zawartość worka nie cofa się w obręb jamy brzusznej (najczęściej za sprawą zrośnięcia zawartości przepukliny ze ścianą worka na skutek długiego kontaktu) – mamy do czynienia z przepukliną nieodprowadzalną. W ramach omawianego kryterium można wyróżnić jeszcze dwa rodzaje przepuklin, które w przeciwieństwie do powyższych wymagają pilnej interwencji lekarskiej. Przepuklinę uwięźniętą cechuje zablokowanie zawartości worka przepuklinowego na skutek nadmiernego wypełnienia lub nagłego skurczu/zmniejszenia światła wrót przepukliny. Jeśli w uwięźniętej przepuklinie znajdują się jelita, dochodzi do niedrożności, czyli niemożności prawidłowego transportowania pokarmu i gazów jelitowych (pasażu jelitowego). Innym rodzajem przepukliny, wymagającym jeszcze szybszej interwencji lekarskiej, jest przepuklina zadzierzgnięta. Poza zablokowaniem pasażu w obrębie uciśniętych jelit dochodzi tu do zamknięcia światła odżywiających je naczyń, co w krótkim czasie prowadzi do ostrego niedokrwienia jelita i powstania zgorzeli. 

Ostatnim z kryteriów podziału jest lokalizacja przepukliny. Pierwszą dużą grupę stanowią przepukliny zewnętrzne, które uwypuklają się poza obręb jamy brzusznej. Obejmują one przepuklinę pachwinową, udową, pępkową, kresy białej (pasma łącznotkankowego łączącego mięśnie proste brzucha), w bliźnie okołooperacyjnej (szczególnym rodzajem jest przepuklina okołostomijna), kroczową i lędźwiową (dwie ostatnie występują względnie rzadko). Drugą grupę tworzą przepukliny wewnętrzne, w których dochodzi do przemieszczenia narządów w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej. Rodzajem przepukliny wewnętrznej jest przepuklina przeponowa – z przemieszczeniem narządów jamy brzusznej (najczęściej części żołądka) w obręb klatki piersiowej.

Podział przepuklin według różnych kryteriów zaprezentowano na poniższym schemacie.

Na rysunku poniżej przedstawiono dokładniej rodzaje przepuklin wyróżniane według kryterium zmian, jakim podlega zawartość worka przepuklinowego.

Przepuklina odprowadzalna – po zastosowaniu nacisku z zewnątrz lub zmianie pozycji ciała zawartość worka przepuklinowego cofa się w obręb jamy ciała (zielone strzałki).

Przepuklina nieodprowadzalna – mimo zastosowania nacisku z zewnątrz lub zmiany pozycji ciała zawartość worka przepuklinowego nie cofa się w obręb jamy ciała, ze względu na zrośnięcie zawartości worka z jego ścianami (krótkie szare linie).

Przepuklina uwięźnięta – na skutek zablokowania zawartości w worku przepuklinowym dochodzi do niedrożności mechanicznej jelit. Treść pokarmowa i gazy transportowane są do wrót przepukliny (zielona strzałka), a następnie zostają „uwięzione” i nie są transportowane dalej (czerwona przekreślona strzałka).

Przepuklina zadzierzgnięta – sytuacja analogiczna jak w przypadku przepukliny uwięźniętej, ale dodatkowo dochodzi do uciśnięcia naczyń (czerwony X na przebiegu naczynia na wysokości wrót przepukliny), co prowadzi do martwicy jelit znajdujących się w worku przepuklinowym (czarne linie).

Przyczyny powstawania przepuklin

W warunkach prawidłowych wszystkie narządy jamy brzusznej, otoczone przez otrzewną, znajdują się pod warstwą powięzi, która oddziela je od warstwy mięśni budujących ścianę jamy brzusznej. W pewnych sytuacjach opisana struktura zostaje jednak zaburzona. Pierwszą przyczyną jest osłabienie samej powięzi, drugą – zwiększenie naporu na nią od wewnątrz. Do osłabienia powięzi dochodzi przy zaburzeniach przemian kolagenu (który ją buduje i odpowiada za jej wytrzymałość) oraz wadach i ubytkach o charakterze wrodzonym. Ubytki wrodzone są często sytuacją fizjologiczną. Są to miejsca, gdzie z wnętrza jamy brzusznej wychodzą naczynia, duże nerwy, powrózki nasienne czy jądra. Miejsca te nazywa się obszarami zmniejszonego oporu – i właśnie w ich obrębie często powstają przepukliny. 

Do takich miejsc należą:

• fizjologicznie:
  1. okolica pachwinowa (będąca lokalizacją przepuklin pachwinowych i udowych)
  2. okolica pępka
  3. przebieg kresy białej
  4. okolica kroczowa (rzadka lokalizacja przepuklin)
  5. okolica lędźwiowa i kulszowa (rzadka lokalizacja przepuklin)
• patologicznie:
  1. blizna pooperacyjna
  2. okolica okołostomijna.

Najczęstsze lokalizacje przepuklin przedstawiono niżej.

1. Przepuklina pachwinowa
2. Przepuklina udowa
3. Przepuklina kresy białej
4. Przepuklina pępkowa
5. Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej
6. Przepuklina okołostomijna

Na schemacie na niebiesko opisano miejsca „fizjologicznie” zmniejszonego oporu, na czerwono – obszary zmniejszonego oporu, które powstały na skutek interwencji medycznej.

Wzrost naporu na powięź jest natomiast wynikiem wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Do przyczyn takiego stanu należą:

• nawracające zaparcia, wymagające dużego wysiłku w celu pełnego wypróżnienia
• przerost gruczołu krokowego (prostaty), wymagający dużego wysiłku w celu rozpoczęcia oddawania moczu i pełnego opróżnienia pęcherza
• obturacyjne choroby płuc (zaawansowana astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc), które wymagają zaangażowania mięśni brzucha w celu zapewnienia prawidłowego przepływu powietrza przez zwężone chorobowo drogi oddechowe
• przewlekłe choroby przebiegające z uporczywym, długo trwającym kaszlem, którego efektywność zależy od silnej pracy mięśni brzucha i przepony
• otyłość brzuszna z dużą zawartością tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznie (pod powięzią)
• wodobrzusze – patologiczne gromadzenie się płynu w jamie brzusznej (np. w marskości wątroby lub niektórych chorobach nowotworowych)
• ciąża
• intensywne ćwiczenia fizyczne, zwłaszcza siłowe, związane z podnoszeniem dużych ciężarów.

Nie można też zapominać o pewnych ogólnoustrojowych chorobach i stanach, które zwiększają ryzyko powstawania przepuklin. Są to: cukrzyca (zwłaszcza długo trwająca i źle kontrolowana), przewlekłe przyjmowanie glikokortykosteroidów (stosowanych m.in. w chorobach autoimmunologicznych), niedożywienie z obniżonym stężeniem białka w badaniach krwi.

Przepuklina pępkowa

Przepuklina pępkowa to wydostanie się narządów jamy brzusznej, przede wszystkim zbudowanej z otrzewnej sieci, tkanki tłuszczowej i jelit, przez poszerzony pierścień pępkowy. Jest to struktura, która powinna się zamknąć (lub znacznie zwęzić) po odcięciu sznura pępowinowego po urodzeniu. U niektórych dzieci zarośnięcie pierścienia pępkowego nie następuje i przepuklina pępkowa pojawia się tuż po urodzeniu. U innych natomiast przez wiele lat może nie dojść do rozwoju przepukliny, a jej pojawienie się może zostać spowodowane wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej. Do częstych przyczyn przepukliny pępkowej należą wielokrotne ciąże i otyłość brzuszna, ale wywołać ją mogą wszystkie opisane wyżej przyczyny wzrostu ciśnienia w obrębie jamy brzusznej.

Epidemiologia przepukliny pępkowej

Przepukliny pępkowe stanowią około 6–14% wszystkich przepuklin brzusznych u dorosłych i występują 10-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szacuje się, że są obecne u 2% dorosłej populacji, najczęściej u wielokrotnie rodzących kobiet, zwłaszcza z otyłością brzuszną, oraz u pacjentów z marskością wątroby, u których nierzadko występuje wodobrzusze. 

Wrodzone przepukliny pępkowe dotyczą 1 na 6 noworodków, ale 95% tych przepuklin zamyka się samoistnie w pierwszych 3 latach życia dziecka i nie wymaga interwencji chirurgicznej. 

Objawy przepukliny pępkowej

Niewielkie przepukliny pępkowe, zwłaszcza u osób ze znaczną otyłością brzuszną, mogą być niewidoczne i nie powodować objawów. W większości przypadków jednak, z uwagi na powierzchowne położenie pierścienia pępkowego, który tworzy wrota przepukliny, już na wczesnym etapie rozwoju przepukliny zaobserwować można guz w obrębie pępka (lub w okolicy – do 3 cm). Zwykle jest to guz miękki, owalny i zlokalizowany bezpośrednio pod skórą. 

Ze względu na małe wrota oraz szybkie zrastanie się zawartości i ścian worka przepuklinowego przepuklina pępkowa często jest nieodprowadzalna i ma tendencję do powiększania się. Z czasem może dochodzić do ścieńczenia skóry pokrywającej worek przepuklinowy, mogą się też pojawiać zmiany w jej obrębie: przebarwienia czy zapalenia.

Ryzyko uwięźnięcia przepukliny i wystąpienia ostrych objawów zależy od rodzaju zawartości i wielkości worka przepuklinowego oraz szerokości wrót przepukliny. Im większy worek przepuklinowy zawierający jelita i im mniejsze wrota, tym wyższe ryzyko uwięźnięcia. W przypadku uwięźnięcia przepukliny zawierającej pętle jelitowe zaobserwować można:

• silny ból w okolicy pępka (często rozszerzający się z czasem na okoliczne tkanki)
• obecność guza w rzucie pępka lub w bezpośredniej okolicy, niedającego się odprowadzić
• nasilenie perystaltyki jelitowej (próbującej sforsować przeszkodę) 
• nudności, a po pewnym czasie – obfite wymioty
• wzdęcie brzucha.

Jeśli poza „uwięzieniem” jelit zostanie odcięty dopływ krwi do zawartości worka przepuklinowego, dochodzi do bardzo szybkiej martwicy jelita. Guz przepuklinowy staje się bardzo bolesny, obrzęknięty, zaczerwieniony. Pojawiają się objawy ogólne: wysoka gorączka, wymioty, przyspieszenie tętna i spadek ciśnienia tętniczego krwi.

Dwie ostatnie sytuacje – uwięźnięcie i zadzierzgnięcie przepukliny – wymagają pilnej interwencji chirurgicznej.

Leczenie przepukliny pępkowej

Podstawą leczenia przepukliny pępkowej jest zabieg operacyjny. Polega on na odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego (jeśli to możliwe) do wnętrza jamy brzusznej oraz zamknięciu wrót przepukliny. W zależności od wielkości przepukliny i wrót podejmuje się decyzję o rodzaju zabiegu. W przypadku małych przepuklin można (po odprowadzeniu zawartości) po prostu zszyć wrota, by zapobiec wydostawaniu się narządów poza jamę brzuszną. Gdy jednak przepuklina jest duża, a wrota – szerokie, podejmuje się decyzję o wszyciu siatki, czyli sztucznego materiału, który dodatkowo wzmacnia operowaną okolicę, zapobiegając nawrotowi przepukliny. 

Operacja może się odbywać w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Pierwszy rodzaj znieczulenia jest zarezerwowany dla małych przepuklin i polega na podaniu środka znieczulającego w operowaną okolicę. Podczas zabiegu chory jest całkowicie przytomny. Drugi rodzaj znieczulenia wiąże się z uśpieniem do operacji: chory jest nieprzytomny, oddycha za niego respirator, a nad jego stanem czuwa anestezjolog. Po wybudzeniu pacjent nie pamięta zabiegu, a często też minut poprzedzających znieczulenie. Znieczulenie ogólne przeznaczone jest dla osób z dużymi przepuklinami, wymagającymi dłuższej operacji, ale również dla pacjentów obawiających się bólu w przypadku znieczulenia jedynie miejscowego.

Jeżeli zabieg odbywa się w trybie planowym, czyli bez ostrych objawów przepukliny, to chory często już następnego dnia po operacji jest wypisywany ze szpitala. Po zabiegu należy przestrzegać kilku zaleceń. Przede wszystkim przez pierwsze 3 miesiące trzeba unikać dźwigania i wykonywania ciężkich prac, a przez pierwsze 2–4 tygodnie jakikolwiek wysiłek fizyczny jest przeciwwskazany. Zalecenia przewlekłe to: dążenie do prawidłowych wypróżnień, regularne i swobodne oddawanie moczu, leczenie chorób przebiegających z kaszlem. Duże profity przynosi również redukcja masy ciała.

W nielicznych sytuacjach można odstąpić od operacji i przyjąć postawę wyczekującą, która obejmuje czujną obserwację u prowadzącego chirurga i ewentualnie noszenie pasa przepuklinowego. To strategia przeznaczona dla osób z niedużymi, bezobjawowymi przepuklinami, zawierającymi tkankę tłuszczową i sieć (a nie jelita), a także dla pacjentów w wieku starszym lub obciążonych licznymi innymi chorobami, które sprawiają, że nawet niewielki zabieg operacyjny staje się ryzykowny. Dodatkowym przeciwskazaniem do wykonania zabiegu jest nawracające wodobrzusze.

Jeśli natomiast dojdzie do uwięźnięcia albo zadzierzgnięcia przepukliny, leczenie operacyjne jest jedynym rozwiązaniem. W przypadku stwierdzenia niedokrwienia jelita konieczne jest jego częściowe usunięcie, co dodatkowo zwiększa ryzyko zabiegu. Dlatego też podkreśla się przewagę zabiegu planowego (pozwalającego się przygotować i wyprzedzić powikłania) nad operacją w trybie ostrym, kiedy ryzyko powikłań jest znacznie większe.

Profilaktyka przepukliny pępkowej

W przypadku wrodzonej przepukliny pępkowej, zależnie od jej wielkości, pod opieką i czujnym nadzorem chirurga ocenia się szansę na jej samoistne zamknięcie. Strategia wyczekująca i samoistne zamknięcie przepukliny są skuteczne nawet u 95% dzieci. Jeśli jednak przepuklina jest duża i nie ma tendencji do ustępowania, podejmuje się decyzję o leczeniu operacyjnym. Nie tylko skutkuje to wyleczeniem choroby w dzieciństwie, ale także zmniejsza ryzyko wystąpienia przepukliny pępkowej w życiu dorosłym. 

U osób dorosłych do działań profilaktycznych należą:

• unikanie sytuacji zwiększających ciśnienie w jamie brzusznej
• unikanie zaparć, trudności podczas wypróżniania
• unikanie przepełniania pęcherza moczowego i silnego parcia podczas oddawania moczu
• leczenie przewlekłego kaszlu i chorób dróg oddechowych (astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc)
• redukcja masy ciała (a zwłaszcza zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej)
• unikanie ćwiczeń z dużym obciążeniem (przede wszystkim podnoszenia wolnych ciężarów).

Piśmiennictwo:

1. Bradbury AW, Garden OJ (eds.). Chirurgia. Wrocław 2021.
2. Coste AH, Jaafar S, Parmely JD. Umbilical hernia, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459312/.
3. Hope W, Cobb W, Adrales G (eds.). Textbook of Hernia. Cham 2017.
4. Noszczyk W (ed.). Chirurgia, t. 2. Warszawa 2005.