Amyloidoza (skrobawica)

Amyloidoza - informacje podstawowe

Amyloidoza (skrobawica) to rzadka choroba należąca do schorzeń reumatycznych o nie do końca poznanej etiologii. Istotą choroby jest odkładanie się nierozpuszczalnych cząstek białek – amyloidu – które powodują uszkodzenia tkanek i narządów, przez co prowadzą do licznych systemowych powikłań. Choroba ma zróżnicowany przebieg, jest trudna w różnicowaniu i nie ma jednego objawu pozwalającego na rozpoznanie. Postacie amyloidozy różnią się budową białek tworzących włókna amyloidowe i przebiegiem klinicznym, który przez swój zróżnicowany obraz może imitować inne schorzenia. W rezultacie choroba może przez wiele lat pozostać nierozpoznana. 

Przyczyny amyloidozy

Amyloidozą nazywa się heterogenną grupę schorzeń, których wspólnym mianownikiem jest odkładanie nierozpuszczalnych białek o budowie włókienek (cząstek amyloidu) w przestrzeni pozakomórkowej, tkankach i narządach, powodujące uszkodzenie i utratę funkcji. Przyczyny odkładania się białek i etiologia choroby nie są jeszcze do końca poznane. 

Istnieje kilka postaci amyloidozy. Wykryto wiele (obecnie – ponad 36) białek o potencjale zdolnym do wytwarzania złogów amyloidowych, a postaci amyloidozy wyodrębnia się głównie ze względu na charakter powstających białek depozytowych:

  • Amyloidoza pierwotna (AL) jest najczęstszą postacią w krajach rozwiniętych. Najczęściej wiąże się z odkładaniem białek w wyniku chorób hematologicznych z kręgu gammapatii, do których zaliczamy m.in. szpiczaka plazmocytowego. Włókna amyloidowe są tu zbudowane z cząstek nieprawidłowych immunoglobulin (cząstek związanych z funkcją odpornościową) – monoklonalnych łańcuchów lekkich, wydzielanych przez nowotworowo zmienione komórki – plazmocyty. 
  • Amyloidoza wtórna (AA)polega na odkładaniu się białek amyloidowych wskutek przekształcania przez białka stanu zapalnego lub przewlekłego zakażenia cząstek amyloidu A, którego prekursorem jest białko ostrej fazy SAA. Amyloidoza wtórna może się rozwinąć na skutek licznych schorzeń:
    1.  o charakterze zapalnym – takich jak przewlekłe zakażenia bakteryjne (gruźlica, trąd, zakażenia bakteriami skórnymi u osób stosujących dożylne narkotyki), grzybicze (aspergiloza, mukormykoza), wirusowe (przewlekłe zapalenia wątroby typu B lub C), przewlekłe ropnie, odleżyny czy mukowiscydoza, związana z kolonizacją bakteryjną w poszerzonych oskrzelach
    2. o podłożu nieinfekcyjnym – zaliczamy tu choroby reumatyczne (reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena, spondylopatię seronegatywną, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, dnę moczanową, toczeń rumieniowaty układowy, mieszaną chorobę tkanki łącznej, polimialgię reumatyczną, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, zapalenie tętnic Takayasu, chorobę Behçeta), zapalenie skóry i tkanki podskórnej (pęcherzowe oddzielanie się naskórka, trądzik odwrócony), choroby przewodu pokarmowego (nieswoiste choroby zapalne jelit, celiakię) czy sarkoidozę.
  • Amyloidoza Aβ2M powstaje jako następstwo długotrwałej dializoterapii (prekursorem włókien amyloidowych jest najczęściej β2-mikroglobulina). 
  • Amyloidoza ATTR to rzadka postać rodzinnej amyloidozy, która dziedziczy się w większości jako cecha autosomalna dominująca, jednak może mieć również charakter nabytej mutacji. Przyczyną są mutacje genów kodujących różne białka, najczęściej genu transtyretyny (TTR).

Rozpoznanie amyloidozy

W diagnostyce amyloidozy wykorzystuje się badania laboratoryjne pozwalające na ocenę uszkodzeń narządów: nerek – badanie moczu (stwierdza się białkomocz) i poziom kreatyniny; wątroby – aktywność enzymów wątrobowych; serca – podwyższone NT-proBNP czy troponiny. Wykonuje się również badania obrazowe umożliwiające stwierdzenie uszkodzenia serca (echokardiografię, rezonans magnetyczny serca, EKG), powiększenie nerek lub wątroby i śledziony (USG brzucha). Badaniem o dużej czułości jest biopsja tkanki tłuszczowej z okolicy powłok brzucha. Przeprowadza się też biopsje innych narządów – gruczołów ślinowych, serca, nerek, wątroby czy szpiku kostnego – z oceną immunohistochemiczną, która pozwala na identyfikację i pełne rozpoznanie postaci choroby. 

Epidemiologia amyloidozy

Amyloidoza jest schorzeniem dość rzadkim, a częstość zachorowań różni się w zależności od postaci. Szacuje się, że amyloidoza pierwotna (AL) występuje najczęściej – to nawet 67% przypadków (dane z Wielkiej Brytanii) amyloidozy ogółem; w populacji notuje się średnio 3–5 zachorowań na 1 mln osób. Jednocześnie obserwuje się spadek częstości zachorowań na wtórne postaci amyloidozy, co wiąże się przede wszystkim z lepszym leczeniem schorzeń zapalnych i włączeniem terapii z użyciem leków biologicznych. Postaci te mogą stanowić 12% przypadków. Postaci dziedziczne są rzadsze, brakuje jednak szerokich badań im poświęconych. Mutacje genu TTR obserwuje się średnio u 1 na 1 mln osób w populacji, a występowanie mutacji różni się w zależności od rejonu geograficznego – to średnio 3–6% przypadków. Postaci amyloidozy związane z dializoterapią to ok. 2% przypadków. Częstość amyloidozy, zwłaszcza AL, rośnie z wiekiem. 

Objawy amyloidozy

Objawy amyloidozy nie są charakterystyczne i najczęściej pojawiają się przy istotnym zajęciu i uszkodzeniu narządu. Nasilenie objawów zależy od wielkości uszkodzenia oraz ilości zajętych tkanek. 

Najczęściej występuje postać nerkowa, która objawia się postępującą niewydolnością nerek z białkomoczem – obserwuje się wówczas objawy ogólnego osłabienia i zmęczenia, mogą się pojawiać nadciśnienie tętnicze, obrzęki kończyn, bladość i suchość skóry. Przy uszkodzeniu układu sercowo-naczyniowego dochodzi zazwyczaj do rozwoju kardiomiopatii i objawów niewydolności serca: nietypowych bólów w klatce piersiowej, duszności, ograniczenia tolerancji wysiłku fizycznego; mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca i kołatania serca, a także omdlenia czy obrzęki kończyn. Zajęcie przewodu pokarmowego skutkuje bólami brzucha, biegunką, zaburzeniami wchłaniania z towarzyszącymi niedoborami. W przypadku powiększenia wątroby i śledziony pojawiają się uczucie pełności w brzuchu i ucisk na sąsiednie narządy, a w przypadku uszkodzenia płuc – duszność i zaburzenia oddychania. Amyloidoza może powodować również powiększenie innych miąższowych narządów i tkanek miękkich, co prowadzi do przerostu języka, chrypki, zespołu bezdechu sennego czy wzrostu rozmiarów węzłów chłonnych i gruczołów ślinowych. 

Amyloidoza Aβ2M może się objawiać uszkodzeniami w zakresie układu kostno-mięśniowego – jako zespół cieśni nadgarstka (zwykle pierwszy objaw) czy ból i obrzęk stawów (zwłaszcza dużych) – a także powodować patologiczne złamania kości. Amyloidoza ATTR w każdej rodzinie rozpoczyna się w podobnym wieku i objawia się głównie uszkodzeniem włókien nerwowych oraz neuropatią czuciową i ruchową (najpierw w kończynach dolnych). Czasem uszkodzenie układu nerwowego dotyczy układu wegetatywnego, co objawia się czynnościową biegunką lub omdleniami na skutek hipotensji ortostatycznej (nagłego spadku ciśnienia tętniczego podczas wstawania). Często występują uszkodzenia serca – kardiomiopatia restrykcyjna, a jedynym objawem zajęcia serca mogą być zaburzenia rytmu. 

Średni czas przeżycia chorych z amyloidozą wtórną szacuje się na ok. 10 lat. Najczęstsza przyczyna zgonów to niewydolność nerek. Nieleczeni chorzy na amyloidozę pierwotną mają istotnie gorsze rokowanie i przeżywają do roku od rozpoznania. Rokowanie jest istotnie gorsze przy zajęciu układu sercowo-naczyniowego. 

 

Leczenie amyloidozy

Leczenie amyloidozy – z uwagi na jej heterogenny, nie do końca poznany charakter – jest trudne i opiera się przede wszystkim na leczeniu schorzenia, które mogłoby być przyczyną odkładania się włókienek amyloidu. 

W amyloidozie pierwotnej, związanej z chorobami hematologicznymi, stosuje się w pierwszej kolejności intensywną chemioterapię z intencją wyleczenia (u chorych młodych, kwalifikujących się do przeszczepienia szpiku kostnego), najczęściej wspomaganą autologicznym przeszczepieniem komórek szpiku kostnego. U chorych starszych i w gorszym stanie ogólnym wykorzystuje się mniej intensywne schematy chemioterapii, w dużej części bazujące na lekach hamujących rozwój komórek nowotworowych i przeciwciałach monoklonalnych. 

W amyloidozie wtórnej stosuje się przede wszystkim schematy leczenia charakterystyczne dla danej choroby, w większości oparte na leczeniu immunosupresyjnym i przeciwzapalnym. Ponadto w celu ograniczenia wytrącania się włókien amyloidu używa się kolchicyny w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi, takimi jak cyklofosfamid. Istotne w leczeniu chorób o podłożu zapalnym są nowe leki zwane biologicznymi, m.in. inhibitory IL-6 i TNF-α. W amyloidozie ATTR (rodzinnej) wykonuje się przeszczepienie wątroby.

 

Profilaktyka amyloidozy

Nie ma jednej metody pozwalającej zapobiegać rozwojowi amyloidozy. Najistotniejsze są wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie, zwłaszcza u chorych obciążonych dodatnim wywiadem rodzinnym. Z uwagi na liczne powikłania ważne jest monitorowanie i zapobieganie konsekwencjom uszkodzeń narządowych. 

Piśmiennictwo

  1. Deshayes S, Aouba A, Grateau G i wsp. Infections and AA amyloidosis: an overview. Int J Clin Pract 2021; 75(6): e13966. 
  2. Picken MM. The pathology of amyloidosis in classification: a review. Acta Haematol 2020; 143(4): 322–334. 
  3. Szczeklik A, Gajewski P (eds.). Interna Szczeklika 2022. Kraków 2022.
  4. Vaxman I, Gertz M. When to suspect a diagnosis of amyloidosis. Acta Haematol 2020; 143(4): 304–311. 
  5. Wechalekar AD, Gillmore JD, Hawkins PN. Systemic amyloidosis. Lancet 2016; 387(10038): 2641–2654.