Kamienie migdałkowe

Informacje podstawowe o kamieniach migdałkowych

Migdałki podniebienne stanowią jeden z pierwszych elementów układu odpornościowego górnych dróg oddechowych. Razem z migdałkami: gardłowym, podjęzykowymi i trąbkowymi oraz rozsianymi grudkami chłonnymi tworzą tzw. pierścień chłonny Waldeyera. Pierścień gardłowy Waldeyera, zwany również układem chłonnym gardła lub NALT (ang. nasopharynx-associated lymphoid tissue), to zespół struktur układu limfatycznego zlokalizowany w nosogardle, który jest częścią układu odpornościowego błon śluzowych. Migdałki podniebienne położone są w obrębie gardła środkowego, w zagłębieniach pomiędzy łukami podniebienno-językowymi i podniebienno-gardłowymi. Tworzą najczęściej symetryczne struktury chłonne, które charakteryzują się występowaniem licznych krypt zwiększających powierzchnię kontaktu z czynnikami środowiskowymi. W kryptach gromadzą się duże ilości żywych i martwych komórek układu odpornościowego, komórki nabłonka, ale także produkty rozpadu tkanek, cząstki pokarmu i bakterie. Pod wpływem przewlekłych lub nawracających procesów zapalnych w migdałkach podniebiennych tworzą się czopy komórkowe nazywane właśnie kamieniami migdałkowymi. 

Przyczyny kamieni migdałkowych

Kamienie migdałkowe, zwane również czopami migdałkowymi lub detrytami, to niewielkie, zwykle kilku-kilkunastomilimetrowe grudki o białym, żółtawym lub zielonkawym kolorze, zlokalizowane jedno- lub obustronnie na powierzchni migdałków podniebiennych. Składają się z fosforanów, soli wapnia oraz matrycy białkowej. Powstają ze zwapnionych nagromadzeń pożywienia, resztek komórkowych i agregatów mikroorganizmów w kryptach migdałków podniebiennych. Nawracający stan zapalny jest jednym z głównych mechanizmów przyczyniających się do ich powstawania.

Dokładny mechanizm rozwoju kamieni migdałkowych nie jest dobrze poznany. Istnieje jednak kilka hipotez. Jedna z nich przypisuje powstawanie kamieni nawracającemu zapaleniu migdałków i następującemu po nim zwłóknieniu krypt, które prowadzi do zatrzymania komórek nabłonkowych, co stwarza warunki do nadmiernego wzrostu mikroorganizmów i tworzenia zwapnień w wyniku odkładania się soli nieorganicznych z wydzieliny gruczołów ślinowych. Inna hipoteza zakłada, że kamienie migdałkowe powstają wskutek tworzenia się biofilmu, czyli nagromadzenia bakterii na powierzchni migdałków. Biofilm to skupisko mikroorganizmów tlenowych i beztlenowych zamkniętych w macierzy zewnątrzkomórkowej. Ze względu na charakter biofilmu leczenie antybiotykami jest trudne, a jego przewlekła obecność wpływa na rozwój stanu zapalnego przyczyniającego się do zwapnienia i włóknienia tkanek. W miąższu migdałków zachodzą ciągłe procesy immunologiczne, a w wyniku ciągłej ekspozycji na antygeny utrzymuje się zwykle minimalny stan zapalny, potencjalnie niewykrywalny klinicznie. Ten poziom zapalenia migdałków może generować nieprzyjemny zapach, zwłaszcza w połączeniu z kolonizacją bakteryjną. Bakterie beztlenowe wykryte w kamieniach migdałkowych obejmują Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Selenomonas i Tannerella spp. W diagnostyce różnicowej uwzględnia się ciało obce, ziarniniaka, węzły chłonne, nowotwór złośliwy czy ropień. Gdy kamienie migdałkowe znajdują się głęboko w tkance migdałków, ich obecność może być potwierdzona dzięki RTG lub tomografii komputerowej. 

Epidemiologia kamieni migdałkowych

Częstość występowania kamieni migdałkowych jest różna w zależności od populacji – obserwuje się je nawet u 15,1% u mężczyzn i 13,1% u kobiet i nie zaobserwowano różnicy między płciami. Wiek pacjentów z kamieniami migdałkowymi waha się od 10 do 77 lat, mediana wieku wynosi 50 lat. Kamienie migdałkowe są częstym zjawiskiem obserwowanym w wyciętych migdałkach podczas szczegółowej kontroli i opracowywania próbek histopatologicznych. Występowanie dużych kamieni to rzadkość, w literaturze opisano kilka jej przypadków. Czynniki, które wpływają na zwiększenie częstości ich występowania, to przede wszystkim: przewlekłe i nawracające zapalenia gardła, choroba refluksowa przełyku, zapalenie zatok, schorzenia alergiczne, niewłaściwa higiena jamy ustnej, suchość jamy ustnej.

Objawy kamieni migdałkowych

Kamienie migdałków są częstym zjawiskiem i znaną przyczyną nieświeżego, cuchnącego oddechu. Zgłaszane objawy kliniczne olbrzymich kamieni migdałkowych obejmują:

• nawracający ból gardła; 
• uczucie ciała obcego; 
• bolesne połykanie (odynofagia); 
• chrypkę;
• rzadko niedrożność górnych dróg oddechowych. 

Najbardziej uciążliwym i najczęściej zgłaszanym objawem przez pacjentów z kamieniami migdałkowymi jest uporczywy, cuchnący oddech z jamy ustnej, przypominający zapach zgnilizny. Powstaje on w wyniku rozkładu materii organicznej i produkcji związków siarki przez bakterie beztlenowe bytujące na migdałkach. 

Leczenie kamieni migdałkowych

Kamienie migdałkowe można leczyć zachowawczo lub zabiegowo. Regularne płukanie gardła i jamy ustnej roztworem soli fizjologicznej, roztworem z wody utlenionej, naparem z szałwii lub środkiem antyseptycznym jest pomocne w usuwaniu małych kamieni, które mogą znajdować się w pobliżu powierzchni migdałków. Kamienie, zwłaszcza większe i położone głębiej w tkankach, mogą wymagać usunięcia za pomocą łyżeczkowania, które jest zwykle wykonywane w warunkach ambulatoryjnych w gabinecie zabiegowym. Migdałki są zazwyczaj usuwane przez wyłuszczenie lub łyżeczkowanie w znieczuleniu miejscowym, a większe zmiany mogą wymagać miejscowego wycięcia i usunięcia migdałków. W leczeniu kamieni migdałkowych nie stosuje się antybiotyków, chyba że podejrzewa się zakażenie bakteryjne.

Profilaktyka kamieni migdałkowych

Kamienie migdałkowe mają tendencję do nawracania pomimo wdrażania różnych form leczenia. Dlatego też tak ważna jest odpowiednia profilaktyka, która obejmuje prawidłowy stan jamy ustnej, leczenie stomatologiczne, unikanie odwodnienia, leczenie zespołu suchości jamy ustnej, unikanie palenia papierosów, a także odpowiednie i skuteczne leczenie infekcji górnych dróg oddechowych. Oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych z resztek jedzenia, dokładne mycie zębów oraz języka i nitkowanie przestrzeni międzyzębowych pozwala na ograniczenie ilości bakterii w jamie ustnej i hamowanie powstawania stanu zapalnego. Utrzymanie odpowiedniego nawodnienia oraz stała produkcja śliny zawierającej czynniki antybakteryjne również hamują procesy zapalne wewnątrz jamy ustnej i gardła. Wskazane jest prawidłowe i szybkie podjęcie leczenia w przypadku wystąpienia zapalenia gardła czy migdałków podniebiennych, zwłaszcza o etiologii bakteryjnej. 

Piśmiennictwo

1. Bollen CM, Beikler T. Halitosis: the multidisciplinary approach. Int J Oral Sci 2012; 4: 55–63.
2. Ferguson M, Aydin M, Mickel J. Halitosis and the tonsils: a review of management. Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 151(4): 567–574. 
3. Papitsi I, Koukoutsis G, Balatsouras D. A case of a giant tonsillolith. Hippokratia 2020; 24(2): 96.
4. Shikino K, Ikusaka M. Tonsillolith. Clin Case Rep 2021; 9(6): e04243.