Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B)

Informacje podstawowe o wirusowym zapaleniu wątroby typu B

Człowiek stanowi jedyny rezerwuar zakażeń HBV, należącego do rodziny Hepadnaviridae. Wirus ten jest wirusem DNA z silnym powinowactwem do komórek wątrobowych oraz układu chłonnego. Cząsteczka wirusa posiada liczne antygeny, zarówno powierzchniowe, jak i wewnątrz cząsteczki wirusa, których wykrywanie wykorzystuje się w diagnostyce zakażeń. Do zakażenia i rozwoju choroby dochodzi najczęściej przez kontakt z krwią chorego pacjenta, ale również okołoporodowo i drogą płciową. Najczęściej ostra faza zakażenia i rozmnażania wirusa pozostaje niezauważona ze względu na niecharakterystyczne objawy lub całkowicie bezobjawowy przebieg.

Przyczyny WZW B

Wirus nie cechuje się największą zakaźnością spośród wszystkich wirusów zapalenia wątroby. Jego cząsteczki są wrażliwe na środki fizykochemiczne. Obecnie najczęściej do zakażeń dochodzi podczas inwazyjnych procedur z uszkodzeniem tkanek miękkich oraz śluzówek. U pacjentów są to przede wszystkim procedury diagnostyczne lub lecznicze. Do zakażenia może dojść również podczas wykonywania niektórych zabiegów kosmetycznych czy  tatuaży, a także przez intymne kontakty z osobą zakażoną HBV, zwłaszcza w fazie wysokiej replikacji wirusa. HBV wbudowuje swój materiał genetyczny do materiału komórek wątrobowych i innych komórek organizmu. Występuje też w postaci episomalnej, czyli wolnej postaci DNA, będącej podstawą do rozmnażania wirusa HBV. Z tego powodu zakażenie ma tendencję do występowania również w postaci przewlekłej. Przebieg naturalny zakażenia zależy od dynamiki włóknienia, które prowadzi do marskości wątroby. W fazie utrzymywania się aktywnego zakażenia mogą występować okresowe zaostrzenia przypominające ostry okres zakażenia WZW B, charakteryzujący się najczęściej zwiększeniem aktywności ALT > 10 × ggn i okresowym występowaniem objawów. Im częstsze są okresy zaostrzeń, tym bardziej nasila się włóknienie wątroby i wzrasta ryzyko pojawienia się powikłań. Wirus zapalenia wątroby typu B nie uszkadza bezpośrednio komórek wątrobowych, a martwica dokonuje się z udziałem układu odpornościowego – cytotoksycznych limfocytów T i komórek naturalnej cytotoksyczności (natural killer, NK), rozpoznających antygen HBcAg na powierzchni hepatocytów. Wskutek zakażenia HBV dochodzi często do aktywacji układu immunologicznego i pojawienia się również pozawątrobowych manifestacji choroby. Należą do nich: zapalenia naczyń (guzkowe zapalenie tętnic), kłębuszkowe zapalenie nerek oraz uszkodzenie komórek szpiku kostnego.

Epidemiologia wirusa WZW B

WZW B to jedna z najczęstszych przewlekłych chorób zakaźnych na świecie. Szacuje się, że ponad 200 mln ludzi jest nosicielami HBV, głównie na kontynentach azjatyckim i afrykańskim. W Polsce rocznie odnotowuje się około 1500 przypadków zakażenia HBV. Wprowadzenie pod koniec XX wieku bezpiecznych, skutecznych i tanich szczepionek a także upowszechnienie sprzętu jednorazowego użytku przyniosło znaczny spadek liczby zakażeń HBV w krajach rozwiniętych, również w Polsce. Współczynnik wykrywalności wirusowego zapalenia wątroby typu B w latach 80. ubiegłego wieku wynosił w naszym kraju 42–45/100 tys. mieszkańców, a w 2008 r. – 3,51/100 tys. mieszkańców. W ostatnich latach zachorowania ostre stanowią mniej niż 20% wszystkich wykrytych przypadków zakażeń HBV. Polskie badania wskazują na występowanie zakażenia u około 1% populacji. W badaniu PolSenior, obejmującym osoby po 65 r.ż., częstość występowania antygenu HBs (HBsAg) wynosiła 1,16% i była niezależna od płci. Jednak nie wszędzie szczepienia są dostępne, dlatego WZW B nadal stanowi znaczący światowy problem zdrowotny. Do czasu wprowadzenia szczepień ochronnych do najbardziej narażonych grup zawodowych zaliczano pracowników personelu medycznego. Klinicznie jawne ostre HBV występuje w około 25% zakażeń. Kończy się ono najczęściej pełnym powrotem do zdrowia. W 10–20% przypadków (u dzieci nawet do 90%) zakażenie HBV przechodzi w proces przewlekły. Zakażenie HBV nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę, lecz większość leków stosowanych w terapii WZW B jest przeciwwskazana w ciąży. Ryzyko transmisji wertykalnej wynosi 5–15% i istotnie zwiększa się w przypadku utrzymywania się wysokiej liczby cząstek wirusa we krwi matki.

Objawy WZW B – czy są groźne?

Ostre WZW mają najczęściej początkowo niecharakterystyczny lub zupełnie bezobjawowy przebieg kliniczny. W ostrej fazie chorzy zgłaszają:

• ogólne osłabienie,
• stany podgorączkowe,
• bóle mięśni i stawów,
• brak apetytu,
• nudności,
• czasem wymioty,
• uczucie rozpierania i bólu w prawym podżebrzu,
• powiększenie wątroby,
• zmianę zabarwienia moczu.

Świąd skóry sugeruje uszkodzenie komórek wątrobowych i podwyższone stężenie bilirubiny, co przebiega pod tzw. postacią cholestatyczną ostrego WZW. Ostre WZW bywa mylone z grypą, zatruciem pokarmowym, chorobą wrzodową czy zapaleniem trzustki. Na podstawie objawów nie można wskazać, który z wirusów jest czynnikiem zakażenia u pacjenta. W bardzo rzadkich przypadkach obserwuje się postać piorunującego zakażenia WZW B (~1%; częściej u młodych kobiet, u 30–40% chorych z równoczesnym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu D [hepatitis D virus, HDV]), które objawia się ostrym uszkodzeniem wątroby, z żółtaczką, wymiotami, złym stanem ogólnym, często z zaburzeniami świadomości (tzw. encefalopatia wątrobowa), co w około 80% kończy się śmiercią. Postać ostra zakażenia w przypadku przejścia w fazę przewlekłą przez wiele lat przebiega bezobjawowo, a jeżeli występują jakiekolwiek dolegliwości, to są one niecharakterystyczne i słabo wyrażone. Można obserwować uczucie rozpierania w prawym podżebrzu, gorszy apetyt, osłabienie. Długotrwały proces zapalny, z martwicą, włóknieniem oraz nieprawidłową regeneracją prowadzi do rozwoju marskości wątroby.

Leczenie WZW B

W przypadku stwierdzenia WZW B w ostrym okresie stosuje się przede wszystkim leczenie objawowe. Obowiązuje bezwzględny zakaz spożywania alkoholu, substancji psychoaktywnych i leków uszkadzających wątrobę. W ostrym stanie należy zapewnić chorym odpoczynek, odpowiednie nawodnienie oraz lekką dietę. Chorych podatnych na wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A) należy zaszczepić przeciwko temu zakażeniu, aby uniknąć dodatkowego obciążenia i uszkodzenia komórek wątrobowych. W przypadku zakażenia nie ma przeciwwskazań do kontynuowania pracy zawodowej, korzystania z zajęć rekreacyjnych i uprawiania sportu.

Czy WZW B jest wyleczalne?

Leczenie przeciwwirusowe stosuje się w przypadku stwierdzenia przewlekłego WZW B. Należy rozważać je u każdego chorego, u którego stwierdzono antygen HBs. Całkowita eliminacja HBV z organizmu jest prawdopodobnie nieosiągalna ze względu na jego postać przetrwalnikową, tworzącą zamkniętą, kolistą nić DNA. Ta forma wirusa stwarza również możliwość reaktywacji infekcji, np. w trakcie chemioterapii przeciwnowotworowej czy leczenia immunosupresyjnego. Ponadto genom wirusa integruje się z materiałem genetycznym gospodarza. Lekiem I rzutu w przewlekłym WZW B jest peginterferon α (peg-IFN-α), terapia trwa zazwyczaj do 48 tygodni. W przypadku niepowodzenia stosuje się również inne leki przeciwwirusowe (m.in.: adefowir, entekawir, lamiwudyna, tenofowir).

Czy WZW B powoduje skrócenie życia?

Niestety tak. Marskość wątroby rozwija się w ciągu 5 lat u 8–20% chorych na przewlekłe WZW B i stanowi istotny czynnik pogarszający rokowanie chorego. W przypadkach ostrego uszkodzenia wątroby, a także nadostrego przebiegu może być konieczne kwalifikowanie chorego do przeszczepienia wątroby.

Profilaktyka WZW B

Profilaktyka obejmuje metody zarówno swoiste, jak i nieswoiste. Należy bezwzględnie przestrzegać zasad zapobiegania zakażeniom – stosować sprzęt jednorazowego użytku i odpowiednio zabezpieczać materiał skażony krwią i innymi płynami ustrojowymi. Istotne jest również stosowanie prezerwatyw podczas kontaktów seksualnych i badanie dawców krwi. Wśród metod swoistych najważniejsze jest szczepienie przeciwko WZW B wykonywane już w okresie noworodkowym. Szczepionki zawierają rekombinowany antygen HBs, który jest rozpoznawany przez układ immunologiczny człowieka.  Należą do kategorii „nieżywych” dlatego nie mogą wywołać zakażenia, ale skutecznie stymulują odporność. Stosuje się 3-dawkowy schemat szczepienia podstawowego. Osobom, które otrzymały pełny cykl szczepienia podstawowego (z wyjątkiem niektórych chorych z obniżoną odpornością), nie zaleca się podawania dawek przypominających, nawet pomimo stwierdzenia kilka lat po szczepieniu stężenia przeciwciał anty-HBs poniżej poziomu ochronnego (< 10 IU/l).

Piśmiennictwo:

1. Brakenhoff SM, de Man RA, de Knegt RJ i wsp. Epidemiology and management of hepatitis B and C in primary care in the Netherlands: data from the Rijnmond Primary Care database. Fam Pract 2023; 40(1): 83–90.
2. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
3. Markowska K, Majewska A. Occupational exposure to hepatitis B and C viruses among paramedics – risk factors and prevention of infection. Med Og Nauk Zdr 2021; 27(4): 338–342.
4. Tu T, Douglas MW. Hepatitis B virus infection: from diagnostics to treatments. Viruses 2020; 12(12): 1366.
5. Wilkins T, Sams R, Carpenter M. Hepatitis B: screening, prevention, diagnosis, and treatment. Am Fam Physician 2019; 99(5): 314–323.