Nadczynność tarczycy u dorosłych

Nadczynności tarczycy u dorosłych - informacje podstawowe

Tarczyca to gruczoł zlokalizowany na szyi, wydzielający hormony: tyroksynę (T4) i trijodotyroninę (T3), które regulują pracę wielu tkanek i narządów w ciele człowieka. W przebiegu nadczynności tarczycy gruczoł produkuje zbyt dużo hormonów (T3 i T4) w stosunku do potrzeb organizmu. U osoby zdrowej tarczyca wytwarza T4 i T3 pod wpływem wydzielanej przez przysadkę mózgową tyreotropiny (ang. thyroid stimulating hormone, TSH). Wysokie stężenia T4 i T3 są dla przysadki sygnałem do zmniejszenia wydzielania TSH, natomiast stężenia zbyt niskie pobudzają wydzielanie tego hormonu. Prawidłowe stężenia T3 i T4 są niezbędne do pracy wielu narządów organizmu, natomiast ich nadmiar może zaburzać funkcjonowanie narządów.

Przyczyny nadczynności tarczycy u dorosłych

Najczęstsze przyczyny nadczynności tarczycy u osób dorosłych to:

1. choroba Gravesa-Basedowa – choroba autoimmunologiczna, w której przebiegu organizm produkuje przeciwciała pobudzające tarczycę do nadmiernego wydzielania hormonów,
2. guzki tarczycy (mnogie lub pojedyncze).

Nadczynność tarczycy może towarzyszyć również chorobom zapalnym gruczołu, takim jak podostre czy poporodowe zapalenie tarczycy.

Epidemiologia nadczynności tarczycy u dorosłych

Nadczynność tarczycy rozpoznaje się u około 1-2% osób dorosłych w Polsce. Najczęściej choroba ta dotyczy kobiet w wieku 20-40 lat, choć może wystąpić u osób w każdym wieku. 

Objawy nadczynności tarczycy u dorosłych

Objawy nadczynności tarczycy wynikają z nadmiaru tyroksyny i trijodotyroniny. Zaliczają się do nich m.in.:

• nerwowość, niepokój, rozdrażnienie,
• chudnięcie pomimo zwiększonego apetytu,
• uczucie gorąca, poty,
• wypadanie włosów,
• przyspieszenie perystaltyki, biegunka,
• przyśpieszenie czynności serca, uczucie kołatania serca,
• drżenie rąk i osłabienie siły mięśniowej,
• zaburzenia miesiączkowania, niepłodność,
• w przypadku nadczynności tarczycy wywołanej chorobą Gravesa-Basedowa mogą wystąpić charakterystyczne objawy oczne: wytrzeszcz, podwójne widzenie, obrzęk i zaczerwienienie powiek lub spojówek.

Tak jak w przypadku niedoczynności tarczycy dolegliwości zgłaszane przez chorych z nadczynnością tarczycy mogą mieć różne nasilenie. U osób w wieku podeszłym dominują objawy ze strony układu krążenia (zaburzenia rytmu serca i objawy niewydolności serca). Czasem objawy nadczynności tarczycy są tak nasilone, że chory musi zostać przyjęty do szpitala. Nieleczona nadczynność może prowadzić do niebezpiecznych powikłań ze strony m.in. układu krążenia czy układu szkieletowego (osteoporoza), a u kobiet w ciąży być przyczyną poronień i przedwczesnych porodów. W skrajnych przypadkach dochodzi do tzw. przełomu tarczycowego, który jest stanem zagrożenia życia. U kobiet ciężarnych nadczynność tarczycy jest niekorzystna zarówno dla matki, jak i płodu.

W badaniach krwi u chorych z nadczynnością tarczycy można stwierdzić również:

• niedokrwistość, 
• niskie stężenie cholesterolu, 
• podwyższone stężenie glukozy,
• zwiększoną aktywność transaminaz (enzymów wątrobowych).

Aby potwierdzić rozpoznanie nadczynności tarczycy, należy wykonać badania hormonalne. Przesiewowym badaniem przeprowadzanym w celu oceny czynności tarczycy jest pomiar stężenia TSH. Wynik poniżej dolnej granicy normy sugeruje rozpoznanie nadczynności tarczycy i wymaga dodatkowo oznaczenia stężenia wolnej tyroksyny (FT4) i/lub wolnej trijodotyroniny (FT3). W nadczynności tarczycy obniżonemu stężeniu TSH towarzyszy podwyższony poziom FT4 i/lub FT3 we krwi.

Po potwierdzeniu rozpoznania nadczynności tarczycy na podstawie badań hormonalnych należy wykonać badania mające na celu ustalenie jej przyczyny. Takim badaniem jest np. USG tarczycy, na podstawie którego można stwierdzić obecność guzków czy typową dla choroby Gravesa-Basedowa obniżoną echogeniczność tarczycy. Badaniem potwierdzającym rozpoznanie nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa jest podwyższone stężenie przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH (anty-TSHR lub TRAb). Część chorych z guzkami tarczycy może wymagać wykonania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BACC) w celu wykluczenia/potwierdzenia złośliwego charakteru zmian.

Leczenie nadczynności tarczycy u dorosłych

W przeciwieństwie do niedoczynności tarczycy w przypadku jej nadczynności wybór metody leczenia zależy od przyczyny choroby, a także od indywidualnych cech i preferencji pacjenta. Na początek zazwyczaj podaje się chorym leki przeciwtarczycowe hamujące produkcję hormonów tarczycy (tyreostatyki), a po wstępnym okresie leczenia wynoszącym około 6 tygodni podejmuje decyzję dotyczącą dalszego postępowania (kontynuacja leczenia farmakologicznego, leczenie operacyjne lub z użyciem jodu promieniotwórczego). 

Dawki leków przeciwtarczycowych (tyreostatyków, 2 stosowane w Polsce leki z tej grupy to tiamazol i propylotiouracyl) dobiera się indywidualnie w zależności od stężenia hormonów tarczycy we krwi i objawów u chorego oraz wielokrotnie zmienia w trakcie leczenia, które może trwać nawet kilka lat. Leki te mają szereg działań niepożądanych. Do łagodnych działań niepożądanych należą świąd skóry i bóle stawów, a do poważnych – uszkodzenie wątroby i uszkodzenie szpiku przejawiające się zmniejszeniem liczby krwinek białych i spadkiem odporności. Dlatego w razie wystąpienia objawów sugerujących przeziębienie (gorączki, osłabienia, bólu gardła) pacjent powinien natychmiast przestać przyjmować lek i pilnie zgłosić się do poradni lub szpitala w celu kontroli morfologii krwi. Jeśli liczba białych krwinek nie jest zmniejszona, można powrócić do przerwanego leczenia, natomiast potwierdzenie agranulocytozy jest przeciwwskazaniem do przyjmowania leku. 

Często wspomagająco w leczeniu nadczynności tarczycy stosuje się leki, które nie zmniejszają produkcji hormonów tarczycy, ale pozwalają złagodzić objawy związane z ich nadmiarem. Takimi lekami są np. β-adrenolityki, które pozwalają na zwolnienie czynności serca i obniżenie wartości ciśnienia tętniczego.

Radykalną metodą leczenia nadczynności tarczycy jest podanie jodu promieniotwórczego. Jod podany doustnie jest wychwytywany przez tarczycę, której komórki następnie powoli ulegają trwałemu uszkodzeniu pod wpływem wydzielanego przez izotop jodu promieniowania. Ostateczny efekt leczenia można ocenić często dopiero po kilku miesiącach od podania jodu. Skutkiem uszkodzenia tarczycy przez izotop jodu może być jej trwała niedoczynność, wymagająca leczenia suplementacyjnego lewotyroksyną. Należy pamiętać, że wydzielane przez jod promieniotwórczy promieniowanie może być toksyczne dla małych dzieci i płodów, dlatego tej metody leczenia nie zaleca się u kobiet w ciąży i karmiących, a planowaną ciążę należy odłożyć na okres co najmniej 6 miesięcy od zakończenia terapii. Ponadto po podaniu izotopu należy unikać kontaktu z małymi dziećmi przez około tydzień.

U chorych z nadczynnością tarczycy wywołaną obecnością guzków, co do których istnieje podejrzenie złośliwości (raka tarczycy) lub które mogą być przyczyną ucisku tchawicy, postępowaniem z wyboru jest operacyjne usunięcie tarczycy (strumektomia, tyroidektomia). Skutkiem operacji jest trwała niedoczynność tarczycy, wymagająca uzupełniania niedoboru hormonów tarczycy lewotyroksyną. Operacja może spowodować szereg powikłań, wśród których najcięższe to uszkodzenie lub trwałe porażenie strun głosowych i pooperacyjna niedoczynność przytarczyc (gruczołów kontrolujących stężenie wapnia we krwi).

Po zakończeniu leczenia (bez względu na jego formę) chory wymaga opieki w poradni endokrynologicznej i okresowej kontroli stężenia TSH w celu oceny ryzyka nawrotu nadczynności, a w przypadku wystąpienia niedoczynności tarczycy – ustalenia optymalnej dawki lewotyroksyny, a także okresowych badań USG. 

Profilaktyka nadczynności tarczycy u dorosłych

Choroba Gravesa-Basedowa, podobnie jak powodująca niedoczynność tarczycy choroba Hashimoto, jest chorobą uwarunkowaną genetycznie, więc nie mamy wpływu na jej wystąpienie. U osób z przypadkami występowania tej choroby w rodzinie nie zaleca się stosowania leków, które mogą wywołać nadczynność tarczycy. 

W profilaktyce w nadczynności tarczycy wywołanej guzkami należy dbać o odpowiednią podaż jodu w diecie. Właściwa zawartość tego mikroelementu w pożywieniu zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia wola miąższowego i guzków tarczycy. Z kolei palenie papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia guzków tarczycy i nadczynności gruczołu, pogarsza również znacząco przebieg zmian ocznych u chorych z chorobą Gravesa-Basedowa.

Piśmiennictwo

1. Jarząb B, Lewiński A, Płaczkiewicz-Jankowska E. Choroby układu wewnątrzwydzielniczego. W: Szczeklik A (red.). Choroby tarczycy. Interna Szczeklika 2021. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2021: 1352–1420.
2. Ross DS, Burch HB, Cooper DS et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis [published correction appears in Thyroid 2017; 27(11): 1462]. Thyroid 2016; 26(10): 1343–1421. 
3. Kahaly GJ, Bartalena L, Hegedüs L et al. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. Eur Thyroid J 2018; 7(4): 167–186.