Moczówka prosta

Informacje podstawowe o moczówce prostej

Moczówka prosta to zaburzenie hormonalne dotyczące podwzgórza i tylnego płata przysadki, w którym znajduje się źródło wazopresyny. Wazopresyna jest wytwarzana w ośrodkowym układzie nerwowym przez komórki jąder nadwzrokowych podwzgórza, skąd za pomocą połączenia (tzw. lejka) trafia do tylnego płata przysadki mózgowej, która stanowi jego depozyt. Hormon ten, działając poprzez specyficzne receptory w nerkach, reguluje gospodarkę wodną organizmu. Wskutek działania wazopresyny dochodzi do zahamowania wydalania wody w kanalikach nerkowych i jej resorpcji, co prowadzi do zagęszczenia moczu. Z tego powodu wazopresyna zwana jest również hormonem antydiuretycznym (ADH).

Nieleczona moczówka prosta nie stanowi zagrożenia życia, jeżeli chory pije płyny w odpowiednio dużej ilości. W przypadkach długotrwałej choroby, a także przy niedostatecznym nawodnieniu organizmu szybko dochodzi do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych (hipernatremii, czyli zwiększonego stężenia sodu). Moczówka, czyli niedobór wazopresyny, może mieć wiele przyczyn – zależnych zarówno od wytwarzania hormonu, jak i jego działania. Diagnostyka w przypadkach podejrzanych o chorobę opiera się na badaniach laboratoryjnych krwi oraz moczu, a także na testach dynamicznych. W celu różnicowania przyczyn choroby wykonuje się test odwodnieniowo-wazopresynowy. 

Przyczyny moczówki prostej

Zaburzenie działania hormonu antydiuretycznego może dotyczyć jego wytwarzania, transportu do przysadki, jak również obwodowego działania na receptory nerkowe. Z tego względu moczówkę dzielimy na:

• prostą centralną (neurohormonalną),
• nerkową (obwodową). 

Przyczynami moczówki centralnej są przede wszystkim uszkodzenia neuronów jąder nadwzrokowych podwzgórza wytwarzających wazopresynę albo uszkodzenia lejka lub tylnego płata przysadki (czyli drogi transportu i miejsca magazynowania wazopresyny) przez guzy podwzgórza albo okolicy siodła tureckiego. W tej grupie przyczyn najczęściej wymienia się: czaszkogardlaki, zarodczaki, przerzuty nowotworowe, makrogruczolaki przysadki, a także lokalne choroby naciekowo-zapalne (zakażenia, w tym zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień okolicy podwzgórzowo-przysadkowej), zabiegi operacyjne oraz urazy czaszki. Jeżeli choroba i niedobór wazopresyny rozwijają się w wyniku ucisku blokującego drogę transportu wazopresyny, ale jej nie uszkadzają – moczówka może mieć charakter przemijający. Problemem bywa również defekt genetyczny lub reakcja autoimmunologiczna przeciwko neuronom jąder nadwzrokowych podwzgórza.

Druga grupa zaburzeń hormonalnych dotyczy działania wazopresyny na kanaliki nerkowe. Może się wiązać z utratą wrażliwości kanalików nerkowych na wazopresynę. Dochodzi do tego wskutek defektu genetycznego receptorów wazopresynowych w nerkach – postać genetyczną spotyka się tylko u mężczyzn. Pogorszenie działania wazopresyny występuje również w nabytych uszkodzeniach nerek, hiperkalcemii (np. w nadczynności przytarczyc) oraz hipokaliemii (np. w hiperaldosteronizmie pierwotnym) lub jest odwracalnym skutkiem ubocznym przyjmowania niektórych leków, np. litu, demeklocykliny, amfoterycyny B, dwufenylohydantoiny. 

W każdym przypadku należy wziąć pod uwagę zróżnicowaną etiologię choroby. Po wykluczeniu cukrzycy i niewydolności nerek rozpoznanie ustala się na podstawie niskiego ciężaru właściwego, względnie niskiej osmolalności moczu porannego, która jest mniejsza od często niewiele podwyższonej osmolalności surowicy. Rozpoznanie moczówki prostej centralnej jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania rezonansu magnetycznego (MRI) okolicy podwzgórzowo-przysadkowej.

Moczówka prosta - epidemiologia

Moczówka prosta ośrodkowa (neurohormonalna) jest rzadką chorobą, z częstością występowania wynoszącą 1/25 000. Nabyte formy moczówki są znacznie częstsze niż formy dziedziczne, które stanowią jedynie ok. 6–10% przypadków. Do moczówki centralnej zwykle dochodzi w wyniku uszkodzenia układu produkującego wazopresynę przez: guzy (25%), zabiegi neurochirurgiczne (20%), urazy głowy (16%), choroby zapalne (8%). Postaci rodzinne moczówki prostej dotyczą ok. 2% pacjentów. Leczenie litem jest najczęstszą przyczyną nabytej nefrogennej moczówki prostej – może być ona odwracalna. Większość (>90%) dziedzicznych przypadków nefrogennej moczówki wynika z mutacji powodujących utratę funkcji związanych z chromosomem X w genie AVPR2. Zarówno centralna, jak i nerkowa moczówka mogą ujawnić się w ciąży, gdy wazopresyna jest w większym stopniu rozkładana przez enzym łożyskowy, wazopresynazę. W części przypadków (ok. 30%) nie udaje się ustalić przyczyny moczówki prostej. Jest to moczówka prosta idiopatyczna.

Objawy moczówki prostej

Początek choroby jest najczęściej powolny. Objawy mogą ujawnić się w pierwszych tygodniach życia dziecka. W przypadkach wrodzonych mogą nie zostać dostrzeżone przez rodziców czy lekarzy, zwłaszcza u dzieci karmionych piersią, ponieważ ludzkie mleko, dzięki swojemu składowi, zmniejsza ryzyko znacznego odwodnienia. Takie niemowlęta wykazują skłonność do picia wody, gdy tylko to możliwe, często też są rozdrażnione i trudno je uspokoić, niemal stale płaczą. Uspokajają się natychmiast po podaniu wody, a okresowo gorączkują bez powodu. Objawy kliniczne z czasem postępują, w zależności od stopnia odwodnienia. Chore dzieci mają poliurię, czyli wydalają bardzo rozcieńczony mocz w dużej ilości, a także oddają niewielkie ilości twardego, podobnego do kamyków stolca. Czasem obserwuje się upośledzenie wzrastania na siatkach centylowych, niepokój podczas ssania. Dzieci wolą pić niż jeść. Ich pieluchy są przesiąknięte moczem, ciężkie i trzeba je często zmieniać. W badaniu klinicznym obserwuje się:

• suchość skóry i błon śluzowych,
• zmniejszone napięcie skóry,
• zapadnięcie oczu i ciemiączka przedniego,
• plamy na skórze,
• osłabienie tętna na obwodzie,
• obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,
• konieczność wielokrotnego wstawania w nocy w celu oddania moczu i zaspokajania pragnienia,
• bóle głowy, 
• skurcze i bóle mięśniowe.

U chorych nieprzyjmujących dostatecznej ilości płynów może szybko rozwinąć się groźne dla życia odwodnienie hipertoniczne. Mogą występować objawy guza okolicy podwzgórzowo-przysadkowej i zaburzenia hormonalne.

Leczenie moczówki prostej

W przypadku moczówki centralnej lekiem z wyboru jest obecnie desmopresyna, którą można podawać donosowo, indywidualnie dopasowując dawkowanie. Nadmierna podaż płynów podczas terapii wazopresyną może powodować niebezpieczne przewodnienie z hiponatremią. Czasem wystarcza przyjmowanie preparatów krótkodziałających – wazopresyny lizynowej przed snem, aby zapobiec moczeniu nocnemu czy częstym przerwom we śnie, spowodowanym koniecznością oddawania moczu. Defekt genetyczny receptorów wazopresynowych wymaga stosowania diety z ograniczeniem sodu i przyjmowania diuretyku tiazydowego, a u chorych z częściową wrażliwością na wazopresynę rozważa się desmopresynę w dużych dawkach. W przypadkach wtórnych należy wyrównywać zaburzenia elektrolitowe i leczyć chorobę podstawową leżącą u podłoża moczówki prostej. Jeśli moczówka centralna spowodowana jest nieprawidłowością w obrębie przysadki, np. guzem, stanem zapalnym, wówczas podejmuje się leczenie mające na celu usunięcie tej przyczyny. Jeśli moczówka prosta jest następstwem urazu głowy, może mieć charakter odwracalny i ustąpić samoistnie. 

Profilaktyka przy moczówce prostej

Nie ma jednej swoistej metody zapobiegania moczówce, zwłaszcza w przypadku przyczyn centralnych wrodzonych i nowotworowych. Można wpłynąć na występowanie niektórych odmian moczówki prostej nerkowej, przyjmując odpowiednią ilość płynów, unikając stosowania preparatów uszkadzających nerki, a także odpowiednio wcześnie reagując, by uniknąć groźnego odwonienia. 

Piśmiennictwo

1. Chanson P, Salenave S. Diabetes insipidus and pregnancy. Ann Endocrinol (Paris) 2016; 77(2): 135–138. 
2. Christ-Crain M, Winzeler B, Refardt J. Diagnosis and management of diabetes insipidus for the internist: an update. J Intern Med 2021; 290(1): 73–87. 
3. Robertson GL. Diabetes insipidus: Differential diagnosis and management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016; 30(2): 205–218. 
4. Szczeklik A, Gajewski P. Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022. 
5. Weiner A, Vuguin P. Diabetes Insipidus. Pediatr Rev 2020; 41(2): 96–99.