Leki wyciągają z depresji, ale co dalej - to zależy od pacjenta

Panie Profesorze, kiedy jesteśmy „tylko” smutni, mamy zaburzenia nastroju, a kiedy to już jest depresja, choroba? Jakie sygnały, jakie zachowania powinny wzbudzić niepokój?

Odpowiedź jest łatwa, a zarazem trudna. To łatwiejsze, gdy mówimy o typowej depresji, czyli o sytuacji stałego stanu smutku, zobojętnienia, pustki czy drażliwości: ktoś, kto nie był smutny i przygnębiony, taki się staje. Wewnętrznie cierpi, nie ma siły do aktywności, wszystko wydaje się trudne, niemożliwe do zrobienia. Pojawiają się zaburzenia snu, lęki. Takiej osoby nic nie cieszy i nie interesuje nic, co przedtem wydawało jej się ciekawe.

Czyli: widać zmianę zachowania?

Tak; taka zmiana może trwać nawet miesiącami, latami. Znika też normalna reaktywność na to, co się wydarza; taka osoba jakby przez cały czas jest w „dołku”, smutnym nastroju, nie ma stanów radości i smutku, zależnie od tego, co się wydarzy. Nawet, jeśli przez chwilę się ucieszy, to zaraz znów wraca do poprzedniego stanu.

Przy klasycznej postaci łatwiej rozpoznać zmianę nastroju i zachowania tej osoby i powiązać to z depresją. Ale ten klasyczny wariant depresji nie zawsze występuje.

A inny wariant depresji? Rzadziej z nią kojarzony?

Może być tak, że dominuje złość, agresja, drażliwość, a nie smutek. Często jest to kojarzone z depresją typu męskiego, bo rzeczywiście, częściej tak zachowują się mężczyźni, ale może to również dotyczyć kobiet. Nawet w ICD11 jest napisane „depresive mood” – depresyjny nastrój; i rozwinięcie: „smutny, pusty albo drażliwy”. Depresyjny nastrój to przede wszystkim smutek, ale może to być też stan pustki emocjonalnej, zobojętnienia, drażliwości. Depresja może też objawiać pewnymi zachowaniami, np. nadużywaniem alkoholu u osoby, która wcześniej tego nie robiła. Pacjenci sami na to często zwracają uwagę, że od pewnego czasu (szczególnie wieczorami) więcej piją. 

Depresja to mogą być też objawy bardziej „z ciała”: dotyczyć np. przewodu pokarmowego, klatki piersiowej, objawów kardiologicznych czy skórnych. 

Czyli coś musiało się zmienić, ale jednocześnie taki stan może trwać miesiącami, latami. To jak stwierdzić, że jest to depresja? Może ktoś po prostu nie jest życiowym optymistą?

Minimalny czas trwania takiej zmiany – według klasyfikacji zaburzeń psychicznych – to dwa tygodnie. Nawet, jeśli ta zmiana nastąpiła długo wcześniej, o czym mówią pacjenci, to czują ją; widzą, że przedtem tacy nie byli. Mówią: „Kiedyś byłem/ byłam osobą aktywną, towarzyską, a teraz już nie”. Jest to odczuwane, dlatego mówimy o „epizodzie depresji”, co podkreśla, że jest to stan pogorszenia. Ale z drugiej strony słowo „epizod” niesie nadzieję, że to stan, który jednak nie musi trwać w nieskończoność. Można go leczyć.

Objawy depresji zauważy raczej osoba, która na nią cierpi czy ktoś z jego otoczenia? 

Depresja jest stanem cierpienia. Jeżeli jest to depresyjny nastrój rozpaczy, to osoba bardzo głęboko cierpi. Trudno nie zauważyć, gdy człowiek jest w bardzo głębokim cierpieniu, które może prowadzić do myśli samobójczych. Osoby same zauważają, że coś się dzieje, zauważa to też ich otoczenie: ktoś, kto był aktywny, przestaje taki być. W pracy był produktywny, a teraz po prostu jest obecny, ale nie wykazuje żadnej inicjatywy. Nic nie jest w stanie zrobić, i to nie z lenistwa.

Ważne znaczenie ma to, jak ten stan zostanie nazwany przez osobę z depresją i jej otoczenie: czy to, co odczuwam, zakwalifikuję jako depresję, stan wymagający pomocy, czy też jako rzecz związaną np. z wiekiem czy z jakimś wydarzeniem. Czy osoby bliskie zakwalifikują to jako lenistwo, czy też będą w stanie wyłapać, że to jest problem dotyczący sfery psychicznej, czyli depresja. Istotne jest też to, czy osoba w takiej sytuacji będzie szukać pomocy. Osoby starsze często mają depresję, ale nie szukają pomocy. Tak samo osoby, które utraciły bliskich, często nie kwalifikują swojego stanu jako depresję, tylko uważają za normalną reakcję. Myślą, że same sobie poradzą i to minie. Czasami stan żałoby faktycznie mija, a czasem ta reakcja przechodzi w depresję.

Trzeba jednak zauważyć, że coś jest nie tak, by szukać pomocy.

Kolejnym etapem jest stwierdzenie, czy jest możliwa pomoc. Pamiętajmy, że w depresji myślenie jest właśnie depresyjne, czyli obarczone negatywnymi przekonaniami: „Nikt mi nie pomoże”, „Nie można mi pomóc”, „Tak musi być”.

Widać, jak trudno z takiego zaklętego kręgu wyjść. Skoro „Tak musi być”, „Nikt mi nie pomoże”, to nie ma sensu szukać pomocy.

Depresja jest chorobą; wydaje się, że człowiek chory idzie do lekarza, ale tak nie jest. Nawet jak taka osoba czuje, że cierpi, to musi to nazwać jako stan, który wymaga pomocy, a następnie mieć myśl, że pomoc jest w ogóle możliwa.

Jak pomóc? Zwrócić uwagę, że coś jest nie tak, powiedzieć „Coś powinieneś z tym zrobić, iść do psychologa, psychiatry”? Czy to jeszcze gorzej, jak zwraca się uwagę?

Powiedzenie „Coś z tym powinieneś zrobić” jest sformułowaniem, które daje poczucie, że „powinienem, a czegoś nie robię”. Jest w tym zawarte pewne wymaganie: „Zrób coś ze sobą”.

Powiedziałbym, że osoba, która cierpi z powodu depresji, marzy o tym, żeby „coś” z tym zrobić, ale nie może. W związku z tym wydaje mi się, że lepiej wykazać troskę: „Widzę, że nie śpisz, że nie możesz czegoś zrobić; widzę jak ci ciężko, poszukaj pomocy”.

Większość osób sądzi, że z depresją można sobie poradzić, trzeba „wziąć się za siebie”, zacząć coś robić, że pomoże np. sport. Depresja może sama przejść, jak zaczniemy np. biegać, pływać itd.?

Mówimy o „epizodach” depresji, tak więc faktycznie, depresja może zakończyć się bez leczenia, jednak być może dopiero po wielu latach, kiedy straty życiowe będą olbrzymie: można stracić pracę, bliskich. Absolutnie nie polecamy czekania, że choroba sama minie. Jeśli zaś chodzi o aktywności, to zależy, czy takie zajęcia są podejmowane niejako pod przymusem, żeby nie czuć swojej rozpaczy i depresji, czy są rodzajem przyjemności i wtedy rzeczywiście mogą mieć działanie wspomagające. Jeżeli nie, to będzie to jedynie maskowaniem problemu.

Są osoby z depresją, które mają przymus bycia ciągle zajętym, bo gdy tylko przestają być zajęte, to od razu przychodzą negatywne myśli i odczuwają smutek, pogorszenie nastroju. Trudne dla takich osób bywają weekendy bądź przerwy w przymusowej działalności. 

Kiedy należy się zgłosić po pomoc? I do kogo: do psychologa czy do psychiatry? 

Moim zdaniem można albo do psychologa, albo do psychiatry. Gdy psycholog rozpozna depresję wymagającą leczenia, to skieruje do psychiatry. Gdy z kolei psychiatra zobaczy, że pomoc psychologiczna/ psychoterapeutyczna byłaby ważna, to skieruje do psychoterapeuty. Wydaje mi się, że ważne jest samo pójście po pomoc, choć oczywiście psychiatra jest w stanie pełniej ocenić, czy to jest depresja i stwierdzić, jakie sposoby leczenia podjąć. 

Może w mniejszym stopniu niż kiedyś, jednak wciąż wizyta u psychiatry wielu osobom kojarzy się z czymś wstydliwym, stygmatyzacją…

Tak, szczególnie mężczyznom, którzy czasami interpretują szukanie pomocy jako przyznanie się do porażki życiowej. Oczywiście, to nie jest żadna porażka, tylko przyjście po pomoc. Druga grupa to osoby starsze, które przeżyły wojnę, okres powojenny, musiały sobie poradzić w bardzo trudnych warunkach, gdy nie było mowy o depresji. Mówienie tym osobom o depresji wydaje się nie z ich świata; wiele przeżyły i poradziły sobie, a teraz mają znacznie lepsze warunki. Gdy jednak przyjrzeć się życiorysom tych osób, to skutki traum wojennych i powojennych są widoczne, tylko te osoby mimo to założyły rodziny, wychowały dzieci, pracowały, a w ich systemie myślenia skutki psychologiczne traum się nie mieszczą. Dla młodszego pokolenia, które korzysta z prasy i Internetu, gdzie dużo jest informacji na temat zdrowia psychicznego, te kwestie są bardziej oczywiste.

Czego można się spodziewać na wizycie u psychiatry? Jak ona wygląda?

Psychiatra kończył te same studia co kardiolog, diabetolog, w związku z tym pewien zasadniczy rys postępowania jest taki sam. Zbiera wywiad, dowiaduje się, z czym pacjent przychodzi, potem zadaje dodatkowe pytania.

Często zdarza się, że pacjenci, którzy przychodzą pierwszy raz do psychiatry, mówią, że nie wiedzą, jak zacząć rozmowę. 

Zwykle, gdy przychodzimy do lekarza, to mówimy o naszych dolegliwościach, a tu typowych dolegliwości nie ma…

Zwykle proszę: „Proszę powiedzieć, co Pana/ Panią sprowadza, co Pan/ Pani zauważyła, co spowodowało tą wizytę?”. Wtedy zaczyna się rozmowa, dzięki której można ocenić, w jakiej sytuacji znajduje się dana osoba. To pozwala psychiatrze określić, z jakiego rodzaju problemem ma do czynienia. Wizyta wygląda tak, jak u innego lekarza – po pierwsze pytamy o odczuwane dolegliwości, symptomy. Po drugie pytamy o sytuację, w jakiej znajduje się ta osoba w szerszym wymiarze: osobistym, zawodowym, czasami o historię życia.  Kardiolog zapyta o aktywność fizyczną i dietę, psychiatra również może o to zapytać, ale także o sytuację dotyczącą życia rodzinnego, pracy, traumatycznych wydarzeń. Pytanie: „Co się wydarzyło w ostatnim okresie” jest bardzo ważne.

Kardiolog posłuży się EKG, wykona echo serca, może zlecić badania krwi. Psychiatra, podejrzewając depresję, nie może wykonać badania, które jednoznacznie powie: „Ta osoba ma depresję, a ta nie”.

To prawda, w związku z tym rozmowa ma szansę być bardziej osobisto-intymna, w sensie podzielenia się swoimi przeżyciami. Kardiolog, wysyłając pacjenta na różne badania, niejako oddala pacjenta od siebie. W psychiatrii najważniejsza jest rozmowa z lekarzem, obserwacja, kontakt. 

Wokół leków przeciwdepresyjnych narosło wiele mitów. Niedawno burzę wywołały słowa p. Beaty Pawlikowskiej ostrzegające przed przyjmowaniem leków przeciwdepresyjnych, gdyż „zmieniają pracę mózgu”. Leki pomagają w depresji? 

Dyskusja wokół tej wypowiedzi tak naprawdę pokazała, jak wielu pacjentom te leki uratowały życie. Pisali w komentarzach pod artykułami w Internecie i w mediach społecznościowych, że gdyby nie one, to ich samych nie byłoby już wśród żywych. To dziesiątki, setki pacjentów, którzy byli w głębokiej depresji, a teraz żyją, realizują swoje cele, robią kariery, budują relacje z innymi.

Jak działają leki przeciwdepresyjne? Uzależniają, zmieniają pracę mózgu? Są bezpieczne?

To, że zmieniają pracę mózgu, zostało przedstawione jako zarzut. Czasem pacjenci proszą o leki, „tylko żeby to nie były leki psychotropowe”. Jeżeli przychodzi się do psychiatry z problemami natury psychicznej, to leki muszą zmieniać pracę mózgu, bo takie jest ich zadanie. Zmieniają pracę mózgu: po to je stosujemy i po to pacjent do nas przychodzi. Nie przychodzi, aby mu leczyć chore płuca lub inne narządy. Są to leki psychotropowe, tzn. mają znaczenie dla działania mózgu i taki jest cel ich działania. 

Tu jest kolejne fałszywe założenie – leki to „chemia”, która automatycznie zmienia człowieka ze smutnego w wesołego. To tak nie działa, że ktoś smutny dostanie leki i stanie się wesoły. Leki działają przez szereg mechanizmów pośrednich, normalizują „czarnowidztwo” depresyjne, a mówiąc naukowo: zmieniają przetwarzanie informacji o znaczeniu emocjonalnym. Jeżeli jest jakaś sytuacja lub bodziec, to osoba z depresją widzi je w negatywnym świetle. Pokazujemy neutralny albo pogodny obrazek, a ona zawsze interpretuje go w tę samą stronę, na smutno, bo przetwarzanie informacji jest zakłócone w kierunku negatywnym. Leki są w stanie zmienić charakterystyczne dla depresji przetwarzanie informacji, a wiec myślenie i emocje, z kierunku negatywnego na normalny. Nie na hurraoptymizm. Dzięki lekom, człowiek jest w stanie bardziej wychwytywać bodźce dobre i złe, a nie tylko te złe i nie tylko w negatywny sposób postrzegać je i interpretować. To jest pierwszy etap działania: leki zmieniają pracę mózgu, kiedy wychwytuje on, odpowiada i analizuje bodźce negatywne i pozytywne.

Drugi etap jest związany z sytuacją osoby leczonej, jej osobowością, itd. Terapia jest możliwa w sytuacji, gdy znajdzie się wsparcie społeczne, osoba bliska. To nie jest tak mechanicznie, że „dodamy” serotoniny i komuś zrobi się wesoło. 

Innym mitem jest to, że leki nie działają przyczynowo. Gdybyśmy spojrzeli w kontekście tzw. zjawisk neuroplastyczności i normalizacji osi odpowiedzi stresowej, to wydaje się, że leki mogą działać przyczynowo. Stres, zwłaszcza przewlekły, niszczy mózg. Ubywa komórek nerwowych, mniej jest połączeń pomiędzy nimi, człowiek ma pogorszenie funkcji poznawczych, pamięci, pogorszenie tolerancji stresu. Leki korzystnie działają na neuroplastyczność i odbudowę tych komórek; są w stanie przywrócić to, co zniszczył stres. Dlatego niektórzy pacjenci, którzy wcześniej nie byli w stanie czytać, uczyć się, po leczeniu przeciwdepresyjnym znów mogą to robić. Są też w stanie „ogarniać” swoje emocje, czyli regulować je efektywnie. Emocje wracają pod kontrolę.

Czy leki na depresję trzeba brać latami? Można depresję wyleczyć?

Leki „wyciągają” z depresji, lęku, ale ciąg dalszy należy do pacjenta. Jeżeli będzie w stanie w procesie psychoterapii zmodyfikować swoje sposoby myślenia z depresyjnych i zmienić swoją sytuację, która doprowadziła do depresji, to leki w którymś momencie przestają być potrzebne. Leki nie spowodują, że człowiek będzie szczęśliwy w nieszczęśliwej sytuacji. Czasami bywają takie oczekiwania pacjentów, ale to nie jest możliwe.

Osoby, które biorą długo leki i nie mogą ich odstawić, zapytałbym, na ile ich sytuacja i sposób myślenia zmieniły się od momentu, kiedy pojawiła się depresja. Pierwsza część należy do leku, a druga do pacjenta, żeby coś zrobić, zmienić w swoim życiu, zmienić sposób myślenia. 

Czyli można powiedzieć, że leki dają szansę?

Tak. Leki zwiększają możliwość zmiany i sprawiają, że człowiek może coś ze sobą zrobić. Te same leki zastosowane u osoby, która ma zablokowane możliwości zmiany – z różnych przyczyn np. jest w bardzo niekorzystnej sytuacji życiowej – takiego efektu mogą nie przynieść.

Nie można jednak mówić: albo leki, albo psychoterapia, aktywność, dieta… 

Potrzebne jest prawidłowe leczenie, zgodnie z rekomendacjami, które obejmują farmakoterapię i psychoterapię. To główne metody leczenia, ale są też pewne oddziaływania, które mogą się okazać korzystne u niektórych. Na przykład u osób z niskim poziomem witaminy D jest zwiększone ryzyko depresji, stąd wniosek, że jej suplementacja może mieć znaczenie. Wspomagać leczenie depresji mogą wielonienasycone kwasy tłuszczowe, różne pierwiastki np. cynk, a poza tym na pewno aktywność fizyczna, kontakt z naturą. 

Leki przeciwdepresyjne są więc szansą dla pacjentów, z którą mogą coś dalej zrobić. W jaki sposób można jeszcze sobie pomóc? Pomoże np. psychoterapia, sport, kontakt z naturą? Co można by polecić?

Leki to pewna szansa. Gdy nastrój poprawi się, to warto spróbować zastanowić (może wspólnie z terapeutą), jakie sytuacje poprzedzały depresję i spróbować je zmienić. Na pewno pomocna będzie też aktywność fizyczna, nutraceutyki czy chociażby kontakt z naturą. Nawet spacer w naturalnym środowisku, np. po lesie, zmniejsza poczucie napięcia psychicznego, redukuje aktywność części mózgu związanych z przetwarzaniem stresu. Natomiast jest to możliwe dopiero, gdy człowiek jest w stanie na ten spacer wyjść. Podobnie aktywność fizyczna jest możliwa dopiero wtedy, gdy człowiek jest w stanie ją podjąć. Gdy głęboko cierpi i nie jest w stanie się ruszyć (a dla osób z depresją czasami wykonanie jednej czynności dziennie to heroizm), to o aktywności fizycznej nie może być mowy. Również z powodu pogorszenia funkcji poznawczych w depresji czasem trudno korzystać z psychoterapii, szczególnie jeśli przy trzecim zdaniu terapeuty nie pamięta się co było w dwóch poprzednich. Dlatego leczenie to podstawa.

Leków stosowanych w depresji nie należy się więc obawiać, bo to choroba, którą należy leczyć?

To jest choroba, którą należy leczyć. A leki są niezwykle skuteczne. Inne dziedziny medycyny mogą wręcz nam zazdrościć takiej skuteczności leczenia. Tylko nie można tego rozumieć mechanicznie, że człowiek smutny po podaniu leków nagle stanie się wesoły. To nie jest czarodziejska różdżka; leki mogą zmienić postrzeganie siebie i świata, ale to dopiero punkt wyjścia do dalszych etapów powrotu do zdrowia. 

Przyczyny depresji mogą być różne: samotność, konkretne wydarzenia traumatyczne, konflikty w pracy, tak zwany przewlekły stres, przedłużona żałoba, odrzucenie w relacji miłosnej, choroby somatyczne, długotrwały stan zapalny, głód, może wystąpić depresja poporodowa czy sezonowa. Na jedne z tych przyczyn leki mogą być bardziej pomocne, a na inne mniej. Poza tym, jeżeli ktoś jest osobą samotną i nawet w wyniku leków poprawi mu się przetwarzanie informacji, to nie zmieni bezpośrednio jego sytuacji. Leki nie zmienią czyjejś sytuacji, ale mogą dać szansę na wyjście z samotności, na odezwanie się do kogoś. 

Od kilku lat mamy pandemię COVID-19, trwa wojna za naszą wschodnią granicą, doszły kolejne problemy, jak inflacja. Problem depresji był już wcześniej, ale czy sytuacja wokół nas spowodowała, że coraz więcej osób ma i będzie miała depresję? 

Badania prof. Małgorzaty Gambin z UW przeprowadzane w 2020 roku pokazały, że w strefie zagrożenia depresją znajduje się 25-30 proc. Polaków. To olbrzymie odsetki. Mamy do czynienia z kumulacją różnych sytuacji stresowych zarówno osobistych, jak zewnętrznych: kryzys ekonomiczny, inflacja, wojna, pandemia. Poczucie braku pewności, perspektyw, poczucie zagrożenia na pewno będą się przyczyniały do powstawania depresji i zaburzeń lękowych.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Dr hab. n. med. Sławomir Murawiec jest psychiatrą i psychoterapeutą, ekspertem i rzecznikiem prasowym Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, autorem i współautorem wielu książek dotyczących psychiatrii. Jest głównym ekspertem do spraw psychiatrii Akademii Zdrowia Psychicznego Harmonia.