Leczenie depresji, w tym depresji lekoopornej – jak powinna wyglądać terapia zaburzeń depresyjnych?

Objawy depresji

Po czym poznać, że mamy do czynienia z depresją? Jakie objawy wymagają kontaktu z lekarzem? 

Do symptomów depresji należą m.in.:

• obniżenie nastroju, 
• zmniejszenie codziennej aktywności, 
• zaburzenia snu i rytmów dobowych, 
• spadek zainteresowania otoczeniem, 
• przygnębienie, smutek,
• brak apetytu,
• drażliwość, złość, zła tolerancja sytuacji stresowych (szczególnie u mężczyzn),
• niskie poczucie własnej wartości,
• pesymistyczne widzenie przyszłości,
• anhedonia, czyli niemożność odczuwania przyjemności i satysfakcji,
• brak chęci do działania,
• problemy z pamięcią, koncentracją,
• zaburzenia lękowe,
• objawy somatyczne – np. dolegliwości bólowe, 
• urojenia o charakterze winy i kary [1,4]. 

Szczególną uwagę należy zwrócić na potencjalnie zagrażające życiu objawy, takie jak myśli i tendencje samobójcze [3]. 

Należy pamiętać, że objawy depresyjne mogą być różnorodne i nieoczywiste. Istnieje także zjawisko depresji maskowanej - pacjenci zgłaszają tylko niespecyficzne symptomy, np. problemy ze snem i zaprzeczają innym objawom depresyjnym [1]. 

Na czym polega leczenie depresji?

Depresja to choroba w znacznym stopniu utrudniająca, a nawet uniemożliwiająca normalne funkcjonowanie pacjenta – dlatego tak ważne jest jak najszybsze włączenie skutecznego leczenia [4]. Zaburzenia depresyjne negatywnie oddziałują na relacje rodzinne i społeczne chorego, a także na jego życie zawodowe [4,5]. W Polsce depresja jest przyczyną największej liczby dni nieobecności w pracy [5]. 

Podstawą leczenia depresji są farmakoterapia i psychoterapia, obie te metody wzajemnie się uzupełniają [3,4]. W przypadku depresji o małym nasileniu objawów wystarczająca może być sama psychoterapia [3]. Na rynku istnieje wiele leków przeciwdepresyjnych o różnym spektrum działania – preparat powinien być dopasowany do potrzeb danego chorego [4]. Lekarz dobiera leki, biorąc pod uwagę rodzaj występujących objawów, ciężkość ich nasilenia, dodatkowe schorzenia, a także tryb życia i funkcjonowania pacjenta oraz jego oczekiwania co do leczenia [4]. 

Leki przeciwdepresyjne – rodzaje, mechanizm działania

Leczenie psychiatryczne w Polsce nadal bywa objęte stereotypami i stygmatyzacją – zupełnie niesłusznie. Leki przeciwdepresyjne nie uzależniają, nawet jeśli przyjmowane są przez dłuższy czas [3, 4]. Należy je przyjmować ściśle zgodnie z zaleceniami lekarza, charakteryzuje je też nieco opóźniony czas działania - pierwsze efekty terapii widoczne są zwykle po ok. 2-4 tygodniach [4]. Podczas wizyty należy też poinformować swojego lekarza psychiatrę o innych chorobach oraz lekach i suplementach diety, jakie już przyjmujemy – leki przeciwdepresyjne mogą bowiem wchodzić z nimi w interakcję [3]. 

Leczenie depresji – jakie są rodzaje leków przeciwdepresyjnych? Do substancji stosowanych w leczeniu depresji należą m.in.:

• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) – np. citalopram, escitalopram, fluoksetyna,
• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – wenlafaksyna, duloksetyna,
• bupropion,
• moklobemid (wymaga zwrócenia szczególnej uwagi na dietę – w trakcie jego przyjmowania należy ograniczać pokarmy zawierające tyraminę, takie jak: czekolada, żółty ser, wędzone mięso i ryby, produkty bogate w soję),
• leki działające wieloreceptorowo (np. agomelatyna), 
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – skuteczne, ale ze względu na nieco większy odsetek działań niepożądanych traktowane jako leki drugiego rzutu [3]. 

W zależności od rodzaju objawów oraz tego, jaki efekt leczenia jest najbardziej pożądany (np. redukcja lęku, obniżenie poziomu złości i frustracji, poprawa nastroju czy zwiększenie napędu do działania albo leczenie zaburzeń snu), należy zastosować lek o odpowiednim profilu działania [1, 3]. Lekarz psychiatra po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu dobiera lek najbardziej dopasowany do sytuacji konkretnego pacjenta. Po rozpoczęciu terapii konieczne jest jej monitorowanie – z początku przynajmniej raz w miesiącu [3]. Podczas kontrolnych wizyt lekarz pyta pacjenta o samopoczucie, należy go też poinformować o pojawieniu się ewentualnych działań niepożądanych leku. Każda osoba, która podejrzewa u siebie depresję powinna zgłosić się do lekarza – pomóc może także lekarz rodzinny. Warto też pamiętać, że obecnie, aby zapisać się na wizytę do lekarza psychiatry nie jest wymagane skierowanie.

Standardowo, leczenie przeciwdepresyjne powinno trwać ok. od 6 do 9-12 miesięcy, natomiast czas ten może się wydłużyć [1,3]. Nie powinno się odstawiać leków przeciwdepresyjnych od razu po ustąpieniu objawów, zawsze trzeba przestrzegać zaleceń lekarza co do długości terapii i sposobu dawkowania. Jeśli występuje duże ryzyko nawrotu objawów choroby, leczenie podtrzymujące należy stosować przez min. rok lub nawet przyjmować leki bezterminowo [3]. Nigdy nie należy odstawiać leków przeciwdepresyjnych samodzielnie – zmniejszanie dawek czy zupełne odstawienie leków może odbywać się tylko pod kontrolą lekarza!

Rola psychoterapii w leczeniu depresji

Psychoterapia jest skuteczną formą leczenia depresji [6]. W przypadkach zaburzeń depresyjnych o niskim nasileniu objawów może być stosowana samodzielnie, u pacjentów z silniejszymi objawami konieczne będzie zastosowanie również farmakoterapii [3]. Psychoterapia jako element leczenia depresji, powinna obejmować m.in. identyfikację problemu pacjenta, znalezienie sposobów radzenia sobie z nim, aktywizację oraz wzmocnienie możliwości pacjenta [6]. Większość pacjentów z depresją może odnieść korzyści z psychoterapii, dlatego zawsze rozmawiając z chorym na depresję, trzeba zaproponować takie rozwiązanie [1,6]. Dzięki rozwojowi nowych technologii, obecnie z porady psychologa czy psychoterapeuty można skorzystać zarówno stacjonarnie (tradycyjna wizyta w gabinecie), jak i w ramach e-wizyty online. Można też zgłosić się do Poradni Zdrowia Psychicznego, oferujących możliwość wizyty u lekarza czy psychologa.  Doraźnie pomóc mogą również zmiana stylu życia, w tym diety oraz zwiększenie aktywności fizycznej – trzeba jednak pamiętać, że te interwencje nigdy nie zastąpią leczenia [1] !

Do form psychoterapii wykorzystywanych w leczeniu depresji należą m.in.:

• terapia poznawczo-behawioralna (CBT),
• terapia interpersonalna (IPT),
• klasyczna psychoanaliza [6]. 

Jedną z najczęściej stosowanych i preferowanych metod jest terapia poznawczo-behawioralna [1, 3]. Każdy pacjent jest inny, zatem różne osoby odczują korzyści z różnych metod psychoterapeutycznych – ważne jest, by wybrać odpowiednią dla siebie. 

Depresja lekooporna – jakie są możliwości terapii?

Skąd wiadomo, czy leczenie depresji jest skuteczne? Oceniając efekt zastosowanych metod terapeutycznych, należy brać pod uwagę samopoczucie chorego oraz jego codzienne funkcjonowanie [3]. W przypadku nieskuteczności leczenia depresji, lekarz może zalecić badanie stężenia leku we krwi, zwiększyć dawkę preparatu lub zmienić go na inny rodzaj antydepresanta [6]. 

Depresja lekooporna to depresja o nasileniu umiarkowanym do dużego, w której pacjenci mimo stosowania przynajmniej 2 różnych leków przeciwdepresyjnych nie zareagowali na leczenie i nie spowodowało ono ustąpienia objawów chorobowych [5]. Metody postępowania w depresji lekoopornej obejmują:

• optymalizację leczenia depresji – zwrócenie uwagi na to, by lek nie był podawany w zbyt małej dawce ani przez zbyt krótki czas,
• zmiana leku przeciwdepresyjnego,
• zastosowanie dwóch leków o różnych mechanizmach działania,
• dołączenie do leku przeciwdepresyjnego innego farmaceutyku, który nie jest lekiem przeciwdepresyjnym, ale może poprawić jego działanie,
• metody niefarmakologiczne (terapia elektrowstrząsowa, stymulacja nerwu błędnego) [5]. 

Leczenie depresji to nierzadko proces długotrwały. Znalezienie właściwego leku czy odpowiedniej metody psychoterapii niekiedy wymaga czasu, ale warto pamiętać, że tylko podjęcie leczenia depresji daje szansę na walkę z tą utrudniającą codzienne funkcjonowanie chorobą. Nieprzecenione jest również wsparcie bliskich osób. Jeśli widzimy, że ktoś w naszym najbliższym otoczeniu może mieć objawy depresji – nie bądźmy obojętni, nie bagatelizujmy. Zachęcenie do zgłoszenia się po pomoc i kontaktu z lekarzem czy psychoterapeutą – to najlepsze wsparcie, jakie można okazać.

Referencje:

1.    S. Murawiec, Rozpoznawanie i leczenie depresji w praktyce lekarza POZ – aspekty praktyczne, Lekarz POZ, nr 5, s. 338-343, 2017

2.    Severe J, Greden JF, Reddy P. Consequences of Recurrence of Major Depressive Disorder: Is Stopping Effective Antidepressant Medications Ever Safe? Focus (Am Psychiatr Publ). 2020 Apr;18(2):120-128. doi: 10.1176/appi.focus.20200008. Epub 2020 Apr 23. PMID: 33162849; PMCID: PMC7587881.

3.    J. Samochowiec et al., Leczenie farmakologiczne epizodu depresji i zaburzeń depresyjnych nawracających – wytyczne Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Konsultanta krajowego ds. Psychiatrii Dorosłych, Psychiatr. Pol. ONLINE FIRST Nr 220: 1–25, 2021

4.    J. Pełka-Wysiecka, J. Samochowiec, Depresja — czy faktycznie zróżnicowana farmakoterapia?, Psychiatry 2014; 11, 3: 141–147

5.    P. Gałecki, K. Bliźniewska-Kowalska, Depresja oporna na leczenie – zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie psychiatrii, Psychiatr. Pol. ONLINE FIRST Nr 158: 1–15, 2019

6.    Bschor T, Adli M. Treatment of depressive disorders. Dtsch Arztebl Int. 2008 Nov;105(45):782-92. doi: 10.3238/arztebl.2008.0782. Epub 2008 Nov 7. PMID: 19578410; PMCID: PMC2697009.