Żywienie w nefropatii cukrzycowej - wywiad z dietetykiem

Czym jest nefropatia cukrzycowa i jakie są jej przyczyny?

Nefropatia cukrzycowa (znana również cukrzycowa choroba nerek ) jest to przewlekła choroba często prowadząca do niewydolności nerek. Nefropatia cukrzycowa jest to uszkodzenie nerek spowodowane przewlekłą hiperglikemią, utrzymującą się u osób chorych na cukrzycę. Jest to jedna z najczęstszych chorób naczyniowych cukrzycy i podobnie jak retinopatia i polineuropatia cukrzycowa zaliczana jest do mikroangiopatii, czyli schorzeń występujących w małych naczyniach krwionośnych. Cukrzycowa choroba nerek to zmiana strukturalna, spowodowane hiperglikemią (czyli podwyższonym poziomem cukru we krwi) w przebiegu cukrzycy. Podobnie jak wszystkie powikłania cukrzycy, cukrzycowa choroba nerek jest wynikiem złego leczenia, to znaczy niewłaściwego leczenia lub złego leczenia cukrzycy. 

Jak często występuje ta choroba?

Według badań u 1/3 osób chorych na cukrzycę, nefropatia cukrzycowa rozwinie się w ciągu 10 lat. Nefropatia cukrzycowa dotyka od 20 do 30% pacjentów z cukrzycą i uważa się, że w przypadku źle kontrolowanej cukrzycy genetyka ma tutaj szczególne znaczenie w rozwoju choroby. Jeśli choroba będzie właściwie leczona, uszkodzenie nerek nigdy nie nastąpi. Choroba nerek występuje 12 do 17 razy częściej u osób chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy. Głównymi przyczynami uszkodzenia nerek w cukrzycy oprócz uwarunkowań genetycznych, są: hiperglikemia, ciśnienie krwi, zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu oraz nadmiar białka i soli w pożywieniu. 

Jakie są objawy nefropatii cukrzycowej i kto jest szczególnie narażony?

Na początku mogą nie występować żadne objawy cukrzycowej choroby nerek. Objawy nefropatii pojawiają się wówczas, gdy dojdzie do znacznego uszkodzenia nerek. Dlatego też osoby z cukrzycą powinny wykonywać badania w kierunku mikroalbuminurii i białkomoczu co 5 lat. Rozpoznanie pierwotnej cukrzycowej choroby nerek opiera się na wynikach badań biochemicznych (ilości albumin wydalanych z moczem). Pacjent z tymi objawami wymaga specjalnego leczenia diabetologicznego i nefrologicznego. Późniejsze etapy choroby obejmują: osłabienie, łagodne zmęczenie, wzdęcia, wysokie ciśnienie krwi i szarą skórę. Do czynników ryzyka rozwoju cukrzycowej choroby nerek należą: przewlekła hiperglikemia, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, predyspozycje genetyczne, wiek, dieta bogata w białko i płeć męska. 

Jakie badania należy wykonać, aby rozpoznać tę chorobę?

Jak wspomniałam wcześniej osoby z cukrzycą powinny wykonywać badania w kierunku mikroalbuminurii i białkomoczu co 5 lat. Badania te pozwalają na wczesne wykrycie nefropatii. W przypadku rozpoznania cukrzycy typu 2 jednym z codziennych badań jest określenie poziomu mikroalbuminurii. Mikroalbuminurię można zdiagnozować trzema metodami: pomiarem stosunku albuminy do kreatyniny w losowej próbce moczu, całodobową zbiórką moczu i oceną dostępności piasku, w przypadku pobrania krótkotrwałego (np. 4 godziny lub przez noc). Przejściowa hiperglikemia, wysiłek fizyczny, nietrzymanie moczu, ciężkie krwawienie, niewydolność serca i ostra choroba przebiegająca z gorączką mogą zwiększać wydalanie albumin z moczem. Ze względu na duże zróżnicowanie spożycia albumin z dnia na dzień, przed ostatecznym rozpoznaniem mikroalbuminurii u pacjenta, należy wykazać ich poziom w 2 z 3 badań wykonywanych w okresie 3-6 miesięcy. 

Co zrobić, gdy już zachorujemy na tę chorobę? Jakie leczenie podjąć?

Aby opóźnić postęp nefropatii cukrzycowej, należy podjąć wysiłki w celu osiągnięcia celów terapeutycznych w zakresie glikemii, stężenia lipidów we krwi oraz ciśnienia krwi. Wyniki badań wykazały, że aktywne leczenie cukrzycy może znacząco zmniejszyć ryzyko rozwoju mikroalbuminurii i nefropatii. Dlatego u wszystkich pacjentów konieczne jest dobre leczenie cukrzycy. Leczenie zaburzeń lipidowych jest również ważne, ponieważ cukrzyca zwiększa ryzyko chorób nerek i zwiększa ryzyko chorób serca. Nadciśnienie tętniczne równie znacznie przyspiesza postęp nefropatii cukrzycowej, a agresywne metody obniżania ciśnienia krwi znacznie zmniejszają eGFR (poziom przesączenia kłębuszkowego). Wdrożenie odpowiedniego leczenia hipotensyjnego znacząco wydłuża jakość  życia chorych na cukrzycę. W tym celu należy zmienić swój styl życia poprzez: utratę wagi, ograniczenie spożycia soli i alkoholu, zwiększenie aktywności fizycznej. Zmniejszenie spożycia białka w diecie zmniejsza hiperfiltrację i ciśnienie wewnątrz-kłębuszkowe oraz opóźnia rozwój nefropatii cukrzycowej. 

Czy żywienie w nefropatii cukrzycowej ma znaczenie? Jeśli tak, to jaką dietę należy stosować? Jakie produkty wprowadzić a jakich unikać?

Jak najbardziej tak. Dieta bogata w białko oraz sól zwiększa ryzyko wystąpienia nefropatii cukrzycowej. Nadmiar białka zwiększa filtrację kłębuszkową i przyspiesza postęp cukrzycowej choroby nerek, a nadmiar soli wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. W diecie tej należy wziąć pod uwagę podstawową chorobę, czyli cukrzycę, jak również stopień upośledzenia nerek. Im większe upośledzenie funkcjonowania nerek, tym większe ograniczenia niektórych składników należy wprowadzić. Dotyczą one przede wszystkim ilości spożywanego biała, soli potasowych, fosforu, chlorku sodu, płynów oraz produktów węglowodanowych o wysokim indeksie glikemicznym. Konkretne wskazania dotyczących poszczególnych konkretnych składników pokarmowych zostały przedstawione w poniższym zestawieniu, dotyczącym żywienia w nefropatii cukrzycowej. 

Żywienie w nefropatii cukrzycowej:

Składnik pokarmowy / Dopuszczalna ilość w diecie: 

Sól - 2-3 g/dobę 1-5g/dobę* - jeśli występują obrzęki i/lub nadciśnienie 

Białko - Ograniczenie białka w zależności od funkcji nerek, podaż od 0,8 do nawet 0,4 g/kg nmc/ dobę* 

Węglowodany - Węglowodany złożone (błonnik pokarmowy) Ograniczenie węglowodanów prostych 

Tłuszcze - Tłuszcze łatwo strawne 

Płyny - Przyjmowanie płynów zależy od ilości wydalanego moczu. 

Zapotrzebowanie energetyczne - 35 kcal / kg nmc / dobę – dla osób poniżej 60 r.ż. 30-35 kcal / kg nmc / dobę – dla osób powyżej 60 r.ż. 

Warto również zaznaczyć, że dietę ubogobiałkową z uwagi na jej charakter medyczny, należy stosować wyłącznie po konsultacji z dietetykiem. 

Dieta w nefropatii cukrzycowej powinna być zatem ubogo białkowa z uwzględnieniem ograniczenia soli. Ważna jest również podaż błonnika, która powinna być wysoka. Białko powinno być pełnowartościowe, czyli pochodzące z produktów zwierzęcych takich jak: sery twarogowe, mleko, chude mięsa, ryby. Węglowodany powinny stanowić 50-60% całkowitego zapotrzebowania energetycznego. Z diety należy wykluczyć węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym, które wpływają na szybkie zwiększenie stężenia glukozy we krwi. Należą do nich m.in. cukier, miód, dżemy wysokosłodzone, słodycze. Źródłem węglowodanów powinny być węglowodany złożone, do których należy błonnik pokarmowy. Najcenniejszymi produktami zawierającymi błonnik są pieczywo razowe, makarony z mąki z pełnego przemiału, kasze gruboziarniste oraz warzywa i owoce. Z tym, że ze względu na obecność cukru nie należy spożywać zbyt dużo owoców, maksymalnie do 200-300 g na dobę. Jeśli chodzi o tłuszcze zaleca się tłuszcze łatwo strawne tj. oliwę z oliwek, olej słonecznikowy czy olej rzepakowy. Unikać należy żywności o dużej zawartości energii, zawierającej dużo niezdrowych tłuszczów i cukrów (takich jak napoje bezalkoholowe, słodkie przekąski i tłuste potrawy). Co więcej, dieta w nefropatii cukrzycowej powinna być lekkostrawna oraz (w zależności od farmakoterapii) zawierać od 3-6 posiłków dziennie. Posiłki lekkostrawne przygotowywane są poprzez np. gotowanie w wodzie czy pieczenie, unikając smażenia. 

Czy mogłaby Pani zaproponować przykładowy jadłospis dla osoby z nefropatią cukrzycową?

I śniadanie: kawa zbożowa z mlekiem, pieczywo niskobiałkowe z oliwą z oliwek i twarogiem, jabłko. 

II śniadanie: kefir, bułka niskosodowa i niskobiałkowa z masłem. 

Obiad: zupa pomidorowa z makaronem pełnoziarnistym, pierś z indyka w warzywach, ziemniaki. 

Podwieczorek: bułka niskobiałkowa z oliwą z oliwek. 

I kolacja: ryż z borówkami, herbata. 

II kolacja: pieczywo niskobiałkowe z margaryną miękką i dżemem niskosłodzonym, herbata ziołowa. 

I na koniec, jeśli mogłaby Pani wskazać najważniejsze kwestie, na które należy zwrócić uwagę celem zapobiegania nefropatii cukrzycowej?

Kontrolowanie poziomu cukru we krwi jest ważne w celu zapobiegania lub opóźniania cukrzycowej choroby nerek. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami krajowych wytycznych dotyczących opieki zdrowotnej nad chorobami nerek u dorosłych chorych na cukrzycę, aby zapobiec nefropatii, długoterminowe stężenie cukru we krwi (wartości HbA1c) powinno wynosić od 6,5 do 7,5% (48 do 58 mmol/mol). Dotyczy to osób chorych na cukrzycę typu 1 i osób chorych na cukrzycę typu 2 (53 do 58 mmol/mol). Oprócz cukrzycy, wysokie ciśnienie krwi jest kolejnym czynnikiem ryzyka choroby nerek. Dlatego w przypadku wysokiego ciśnienia krwi konieczna jest terapia lekowa. U osób chorych na cukrzycę zaleca się ciśnienie rozkurczowe o wartości 80 mm Hg (poniżej). Skurczowe ciśnienie krwi (wartość maksymalna) należy zawsze obniżyć poniżej 140 mmHg. Jednakże, podobnie jak w przypadku leczenia cukrzycy, przy ustalaniu docelowych wartości ciśnienia krwi należy wziąć pod uwagę indywidualne okoliczności. 

Zdrowy tryb życia odgrywa ważną rolę w zapobieganiu cukrzycowemu uszkodzeniu nerek. Oto kilka najważniejszych wskazówek: 

• Staraj się być aktywny na co dzień i regularnie ćwiczyć. 
• Stosuj zbilansowaną dietę bogatą w błonnik. Staraj się utrzymywać niską ilość soli w swojej diecie i unikaj żywności o dużej zawartości energii, zawierającej dużo niezdrowych tłuszczów i cukrów (takich jak napoje bezalkoholowe, słodkie przekąski i tłuste potrawy). Dieta powinna być lekko strawna. 
• W miarę możliwości unikaj spożycia napojów alkoholowych. 
• Staraj się utrzymać prawidłową masę ciała. 
• Nie pal tytoniu. 

Dodatkowo, przynajmniej raz w roku należy monitorować czynność nerek i spożycie albumin w moczu. W przypadku pacjentów chorych na cukrzycę typu 1 zalecenie to obowiązuje 5 lat od wystąpienia cukrzycy. Osoby chore na cukrzycę typu 2 bez objawów nefropatii powinny być poddawane corocznej ocenie po rozpoznaniu. 

Autor: Katarzyna Kwiatkowska-Działak
Konsultacja merytoryczna: mgr Aleksandra Kajdas, dietetyk

Bibliografia: 

Dietetyka Żywienie Zdrowego i Chorego Człowieka, H. Ciborowska, A. Ciborowski., rozdział: Nefropatia cukrzycowa (cukrzycowa choroba nerek) s. 509-513, wyd. PZWL, Warszawa, 2022 

Polskie Stowarzyszenie Diabetyków, Nefropatia cukrzycowa – objawy, przyczyny, leczenie, dostęp online: https://diabetyk.org.pl/nefropatia-cukrzycowa-objawy-przyczyny-leczenie/, 2021 

An updated overview of diabetic nephropathy: Diagnosis, prognosis, treatment goals and latest guidelines; Diabetes, Obesity and Metabolism Journal, dostęp online: https://dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dom.14007, 2020