Żywienie w dializoterapii - wywiad z dietetykiem

Czym jest dializoterapia?

Dializoterapia jest to zabieg leczniczy mający zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek. Metoda ta polega na usunięciu z krwi nadmiaru toksycznych produktów przemiany materii oraz nadmiaru płynów. Wyróżniamy dwie metody dializacyjne: hemodializę i dializę otrzewnową. Hemodializa (tzw. sztuczna nerka) jest to zabieg oczyszczania pozaustrojowego, który polega na stopniowym wprowadzaniu krwi z pacjenta do dializatora. Krew przepływająca przez kilka tysięcy kapilarów, pomiędzy którymi znajduje się płyn dializacyjny, oczyszcza się z mocznika, kwasu moczowego, kreatyniny, elektrolitów oraz innych toksyn, następnie powracając do krwiobiegu. Zabieg ten trwa ok. 4 godzin i średnio wykonuje się go 3 razy w tygodniu. Dializa otrzewnowa natomiast, polega na wielokrotnym przepłukiwaniu jamy otrzewnej z użyciem płynu dializacyjnego. W tym przypadku, toksyny mocznicowe z krwi dostają się do płynu dializacyjnego przez otrzewną. Ta metoda jest mniej wydajna od dializy pozaustrojowej. Warto zaznaczyć, że hemodializę przeprowadza się w specjalistycznym ośrodku zwanym stacją dializ, natomiast dializę otrzewnową można wykonywać w domu po wcześniejszym zapoznaniu pacjenta lub jego bliskich z techniką. W każdej sytuacji konieczne jest przygotowanie pacjenta do leczenia nerkozastępczego. Co jest bardzo ważne, przed rozpoczęciem hemodializy wykonuje się u pacjenta przetokę tętniczo-żylną lub w razie niemożności jej wykonania – zakłada się cewnik naczyniowy. Pacjenci przyjmujący dializy otrzewnowe, potrzebują z kolei zainstalowania cewnika do jamy otrzewnej. 

To lekarz nefrolog decyduje o kwalifikacji do dializoterapii na podstawie stanu klinicznego oraz wyników badań laboratoryjnych. Dializoterapię określa się również leczeniem nerkozastępczym. Dializoterapia jest metodą leczenia refundowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia, ale jest dosyć kosztowna. Dlatego jest rzadziej wykonywana, ponieważ jej koszt jest droższy. 

Czy i w jakich przypadkach dializoterapia jest konieczna?

Dializoterapia staje się konieczna, gdy nerki osoby nie są już w stanie odpowiednio funkcjonować, aby usuwać produkty przemiany materii, nadmiar płynów i toksyny z organizmu. Stan ten jest zazwyczaj określany jako schyłkowa niewydolność nerek (ang. ESRD – end stage renal disease) lub ciężka niewydolność nerek. Do głównych wskazań wdrożenia dializy należą m.in.: 

• Ciężkie objawy mocznicy 

Mocznica to gromadzenie się produktów przemiany materii we krwi z powodu niewydolności nerek. Objawy mogą obejmować: nudności i wymioty, zmęczenie, dezorientację lub trudności z koncentracją,silny świąd czy utratę apetytu. Jeśli te objawy zagrażają życiu lub są nie do opanowania, konieczna jest dializa. 

• Nierównowaga elektrolitów 

Obejmuje m.in. wysoki poziom potasu (hiperkaliemia). Niebezpieczny poziom potasu może powodować zagrażające życiu problemy z sercem (np. arytmie). Co więcej, nierównowaga elektrolitów obejmuje również utrzymujące się zaburzenia równowagi sodu, wapnia lub fosforanów pomimo interwencji medycznej. 

• Nadmiar płynów 

Kiedy nadmiaru płynów w organizmie nie można kontrolować za pomocą leków moczopędnych, co prowadzi do: silnego obrzęku, duszności z powodu płynu w płucach (obrzęk płuc), oraz wysokiego ciśnienia krwi opornego na leki. 

• Kwasica 

Kwasica metaboliczna (zbyt duża ilość kwasu w organizmie), której nie można wyleczyć lekami ani zmianami w diecie. 

• Spadek GFR 

Współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) poniżej 10–15 ml/min/1,73 m², szczególnie gdy towarzyszą mu objawy, jest wskaźnikiem rozpoczęcia dializy. U osób z cukrzycą dializa może rozpocząć się nieco wcześniej. 

• Przygotowanie do przeszczepu nerki 

U pacjentów oczekujących na przeszczep nerki dializa może być konieczna w celu ustabilizowania ich stanu podczas oczekiwania. 

Gdy już okazuje się, że dializa jest konieczna, proszę powiedzieć, jak powinno wyglądać żywienie pacjenta dializowanego? Na które składniki odżywcze należy zwrócić szczególną uwagę?

Na początek, warto uświadomić sobie, że około 50% pacjentów dializowanych jest niedożywionych. Występowanie niedoborów zwłaszcza białka i energii u tych chorych jest wynikiem w pierwszej kolejności zmniejszonego spożycia pokarmu, depresji, upośledzenia ogólnej sprawności, oraz upośledzenia sprawności nerek, a co za tym idzie, wysokiego stężenia toksyn mocznicowych, zaburzeń biochemicznych, hormonalnych oraz nasilenie niedokrwistości. Odżywianie jest krytycznym aspektem opieki nad pacjentami poddawanymi dializie, szczególnie hemodializie, ponieważ pomaga zapobiegać gromadzeniu się toksyn oraz utrzymać ogólny stan zdrowia. Specjalistyczna dieta ma na celu kontrolowanie spożycia płynów i poziomów kluczowych składników odżywczych, takich jak energia, białko, sód, potas i fosfor. U pacjentów dializowanych w nadmiarze występuje sód, fosfor i potas, natomiast w niedoborowych ilościach występuje wapń, cynk, selen, żelazo i magnez. Bardzo ważnym jest zwrócenie uwagi na podaż tych składników mineralnych. 

• Podaż energii 

Podaż energii dla osób poniżej 60 roku życia powinna wynosić 35 kcal/ kg należnej masy ciała (nmc), tj. ok. 2500 kcal/ dobę. Dla pacjentów w wieku powyżej 60 roku życia 30-35 kcal/ kg nmc, a więc ok. 2000-2500 kcal/ dobę. Do głównych źródeł energii należą węglowodany pochodzące najczęściej z kasz, makaronów i mąki. 

• Węglowodany 

Węglowodany powinny stanowić 50-60% ogólnego zapotrzebowania energetycznego u pacjentów hemodializowanych, oraz 40-50% u pacjentów dializowanych. Warto zaznaczyć, że to zapotrzebowanie często pokrywa glukoza wchłaniana z płynu dializacyjnego. Korzystnym jest, aby dieta zawierała również 20-30 g błonnika pokarmowego. 

• Białko 

U chorych hemodializowanych podaż białka wynosi 1,2 g/ kg masy ciała (mc), natomiast jeśli występują dodatkowe choroby to 1,3 g/ kg mc. W dializie otrzewnowej zaleca się 1,3 g/ kg mc, co stanowi ok. 14-16% ogólnego zapotrzebowania energetycznego. Podczas stanów zapalnych zwiększa się podaż białka. Białko powinno pochodzić z produktów pełnowartościowych tj. mleka, jogurtu, twarogu, mięsa, ryb, jaj czy drobiu. Należy pamiętać o tym, że odpowiednia podaż białka chroni przed niedożywieniem. Ze względu na ważną rolę aminokwasów egzogennych (czyli takich, które muszą zostać dostarczone z pożywieniem), zaleca się, aby spożycie wysokiej jakości białka – a więc pełnowartościowego – stanowiło 50% całkowitego spożycia białka w diecie. Nie zaleca się spożywania grochu, fasoli, soczewicy czy soi, ze względu na wysoką zawartość fosforu i potasu. 

• Tłuszcze 

Zaburzenia lipidowe są bardzo częste u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek. W prawidłowo zbilansowanej diecie zarówno u pacjentów dializowanych otrzewnowo, jak i hemodializowanych tłuszcze pokrywają 25-35% energii. Najczęściej zaleca się: oliwę z oliwek, oleje (rzepakowy, słonecznikowy, sojowy, kukurydziany), miękkie margaryny i niewielkie ilości masła. Zaleca się również tłuszcze z ryb, bogate w korzystne kwasy z grupy omega-3. Spożycie cholesterolu pokarmowego nie powinno przekraczać 200 mg/dobę. 

• Fosfor 

Niemożliwym jest usunięcie nadmiaru fosforu przy pomocy dializy, dlatego należy wykluczyć z diety produkty bogate w fosfor, do których należą: podroby, sery żółte, szproty, szynka, orzechy, groch czy śledzie. Niezwykle trudne jest zastosowanie diety z ograniczeniem fosforu, ponieważ składnik ten występuje właściwie we wszystkich produktach. Często konieczne są leki wiążące fosfor w przewodzie pokarmowym. Chorzy hemodializowani powinni przyjmować w diecie maksymalnie 800-1000 mg fosforanów/ dobę, natomiast pacjenci na dializie otrzewnowej nie więcej niż 1000-1200 mg/dobę. Dieta ubogofosforanowa opiera się na ograniczeniu produktów pełnoziarnistych, czekolady, kakao, spożyciu niewielkiej ilości produktów białkowych oraz wprowadzaniu do diety produktów ubogich w fosfor takich jak tłuszcze i cukier. 

• Potas 

Podczas dializy kluczowym jest również kontrola potasu w diecie. Według najnowszych zaleceń, składnik ten podczas dializy otrzewnowej należy ograniczyć do 2000-3000 mg/dobę, aby zapobiec zatrzymaniu czynności serca. Dla zdrowej osoby ta wartość wynosi 4700 mg/dobę. Dla chorych hemodializowanych spożycie potasu należy ograniczyć do 2000-2500 mg/dobę. Aby ograniczyć ilość potasu w diecie można zastosować tzw. podwójne gotowanie bez dodatku soli. Dodatkowo, nie powinno się stosować wywarów warzywnych i mięsnych. Należy zwrócić szczególną uwagę na związki potasu, które często stosowane są jako dodatki do żywności. Do bogatych źródeł potasu zaliczamy: nasiona roślin strączkowych (fasola, soja, soczewica, groch), warzywa - głównie: szpinak, marchew, ziemniaki, brokuły buraki, pomidory; owoce - głównie owoce suszone, także brzoskwinie, morele, banany, wiśnie, truskawki, śliwki, pomarańcze; pestki i nasiona, i produkty mleczne. 

• Sód 

Podaż sodu w diecie powinna być dobierana do potrzeb pacjenta, zwracając uwagę na występowanie obrzęków oraz nadciśnienia. Podaż sodu zaleca się w granicach 1,8 – 2,5 g/ dobę. Głównym źródłem sodu w diecie jest sól kuchenna oraz produkty zawierające jej dodatek. Wymienia się tu przede wszystkim produkty zbożowe (pieczywo), przetwory mięsne (wędliny, konserwy) oraz ryby wędzone oraz przetwory rybne w puszkach. Zmniejszenie spożycia sodu pomaga zmniejszyć uczucie pragnienia, które często dotyka osób poddawanych dializom. Dokuczliwe pragnienie oraz uczucie suchości w jamie ustnej można złagodzić poprzez: ssanie kostek lodu, gumy do żucia czy płukanie jamy ustnej wodą (bez połykania). Dodatkowo unikając potraw z dodatkiem soli, takich jak konserwy czy półprodukty zawierające z dodatkiem znacznych ilości soli. 

• Wapń 

Suplementacja wapnia jest konieczna w ilości 1-1,5 g/ dobę. 

• Podaż płynów 

Podaż płynów zależy od wielu czynników m.in. od ilości wydalanego moczu i kontrolowana jest przez lekarza lub dietetyka. Do picia wskazane są wody mineralne (te niskozmineralizowane), herbaty owocowe, słaba herbata (zielona, czerwona, czarna), kompoty niskosłodzone rozcieńczone (ze względu na potas). W ograniczonej ilości można spożywać mleko i napoje mleczne (ze względu na fosfor). 

• Witaminy rozpuszczalne w wodzie oraz witamina D 

U chorych dializowanych często występuje niedobór witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz witaminy D. Wynika to m.in. z: niedostatecznej podaży tych witamin, eliminacji podczas dializy czy niszczenia witamin podczas tzw. podwójnego gotowania. Witaminy rozpuszczalne w wodzie wymagają zatem uzupełnienia, a witamina D zalecana jest według wskazań lekarza. 

Dieta stosowana przez pacjentów poddawanych dializom nie może prowadzić do niedożywienia. Należy zadbać o różnorodność posiłków, jak również ich liczbę, która zwykle wynosi 5 posiłków. Dieta powinna być urozmaicona oraz estetycznie podana, aby zachęcić pacjenta do jej spożycia. Właściwa dieta będzie stanowiła o prawidłowym przebiegu dializ, poprawie czynności narządu, dobrym samopoczuciu, jak również profilaktyce nadciśnienia tętniczego, miażdżycy, osteoporozy i innych chorób. 

Czy mogłaby Pani zaproponować przykładowy jadłospis dla pacjenta dializowanego?

Przykładowy jednodniowy jadłospis jakościowy dla pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek w okresie dializacyjnym: 

I Śniadanie: kawa zbożowa z mlekiem, kanapka z pieczywem niskosodowym z masłem i białkiem jaja, miód 

II Śniadanie: bułka niskosodowa z margaryną miękką i gotowaną cielęciną, jabłko pieczone 

Obiad: zupa ziemniaczana, makaron z serem twarogowym z masłem, kompot z owoców 

Podwieczorek: jogurt naturalny, herbatniki 

Kolacja: łosoś gotowany, pieczywo niskosodowe, herbata z miodem 

Na koniec, proszę powiedzieć jakie jest rokowanie dla pacjentów dializowanych?

Długość życia pacjentów poddawanych dializom jest ściśle uzależniona od czasu trwania choroby, obecności innych schorzeń oraz od tego, jak dokładnie pacjent przestrzega zaleceń medycznych dotyczących częstotliwości dializ, stylu życia, diety i ilości spożywanych płynów. Pomimo poważnego, przewlekłego schorzenia z jakim zmagają się ci pacjenci, dializoterapia umożliwia im cieszenie się dobrą jakością życia nawet przez wiele lat. Dodatkowo, rokowanie zależy od ogólnego stanu zdrowia pacjenta poza zaburzeniami nerek. Najistotniejsze z nich obejmują choroby układu sercowo-naczyniowego, takie jak niewydolność serca, choroba wieńcowa oraz miażdżyca naczyń obwodowych, a także cukrzycę ze szczególnym uwzględnieniem jej powikłań naczyniowych. Większość pacjentów rozpoczynających obecnie dializy to osoby w wieku podeszłym, często z licznie występującymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi. 

Dla młodych pacjentów bez chorób współistniejących, rokowanie podczas terapii dializami jest bardzo korzystne. Istotne jest jednak, aby pacjent był zdyscyplinowany i stosował się do zaleceń dotyczących diety, w tym ograniczenia spożycia soli i płynów oraz regularnego przyjmowania leków. W takich przypadkach, jest naprawdę możliwe, że osoba ta przeżyje kilkadziesiąt lat. 

Autor: Katarzyna Kwiatkowska-Działak
Konsultacja merytoryczna: mgr Aleksandra Kajdas, dietetyk

Bibliografia: 

Dietetyka Żywienie Zdrowego i Chorego Człowieka, Ciborowska H., Ciborowski A., Rozdział 3.4.2 Niewydolność nerek, Zalecenia żywieniowe dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w okresie dializacyjnym, s. 505 – 509, wyd. PZWL, Warszawa, 2022 

Guidelines KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcmes). Available at: https://kdigo.org/guidelines/ (Dostęp: 22 listopad 2024). 

Lambie, M. and Davies, S. (2023) ‘An update on absolute and relative indications for dialysis treatment modalities’, Clinical Kidney Journal, 16(Supplement_1), pp. i39–i47. doi:10.1093/ckj/sfad062. 

Fu, E.L. et al. (2021) ‘Timing of dialysis initiation to reduce mortality and cardiovascular events in Advanced chronic kidney disease: Nationwide cohort study’, BMJ [Preprint]. doi:10.1136/bmj-2021-066306. 

Kozlowska, L. et al. (2022) ‘Effects of the malnutrition—eat additional meal (meam) diet on the serum levels of albumin and C-reactive protein in hemodialysis patients’, Nutrients, 14(24), p. 5352. doi:10.3390/nu14245352.