Owrzodzenie odleżynowe

Owrzodzenie odleżynowe - informacje podstawowe

Towarzystwa naukowe definiują odleżynę jako miejscowe uszkodzenie skóry i leżącej pod nią tkanki miękkiej, zwykle na wzniesieniu kostnym, lub związane z procesem leczniczym, które powstaje w wyniku intensywnego lub długotrwałego ucisku lub nacisku w połączeniu ze ścinaniem. U osób z prawidłowym czuciem, ruchliwością i stanem psychicznym długotrwały nacisk wywołuje reakcję zwrotną, która skutkuje zmianą pozycji ciała. Gdy reakcja sprzężenia zwrotnego jest nieobecna lub osłabiona, utrzymujący się nacisk ostatecznie prowadzi do niedokrwienia tkanki, urazu i martwicy. Chociaż w ostatnich dziesięcioleciach w szpitalach i zakładach opieki długoterminowej poświęcono wiele uwagi odleżynom, pozostają one poważnym problemem.

Przyczyny odleżyn

Najsilniejszy wpływ na rozwój odleżyn mają 3 elementy: mobilność i aktywność pacjenta, przepływ naczyniowy oraz ogólny stan skóry. Odleżyny zwykle zaczynają się, gdy ciężar ciała danej osoby wywiera siłę skierowaną w dół na skórę i tkankę podskórną, znajdujące się pomiędzy wybrzuszeniem kostnym a powierzchnią zewnętrzną taką jak materac lub poduszka do wózka inwalidzkiego. Uważa się, że siła powodująca ciśnienie zewnętrzne większe niż ciśnienie napełniania naczyń włosowatych tętniczych (ok. 32 mmHg) i większe niż ciśnienie odpływu włośniczek żylnych (ok. 8–12 mmHg) hamuje przepływ krwi i powoduje miejscowe niedotlenienie tkanek. Ucisk uniemożliwia prawidłowe krążenie krwi oraz powoduje śmierć komórek, martwicę tkanki i powstawanie owrzodzeń. Dodatkowym mechanizmem uszkodzenia tkanek prowadzącego do odleżyn jest uszkodzenie reperfuzyjne, które występuje w wyniku przywrócenia dopływu krwi po okresie niedokrwienia. Podczas leżenia pod kątem działająca w dół siła ciężkości jest równoważona przez tarcie, co zapobiega zsuwaniu się osoby z łóżka. Chociaż skóra może nie przesuwać się w dół łóżka, struktury wewnętrzne, takie jak mięśnie i kości, które nie mają kontaktu z powierzchnią zewnętrzną, przemieszczają się w dół pod wpływem grawitacji. Te siły ścinające mogą zakłócać przepływ krwi, ponieważ naczynia uwięzione między skórą a kością są zniekształcone lub ściśnięte. Najczęstsze miejsca rozwoju odleżyn znajdują się nad wystającymi elementami kostnymi, takimi jak: łokcie, pięty, biodra, kostki, barki, plecy i tylna część głowy. Główne czynniki ryzyka powstawania odleżyn to: 

• unieruchomienie na wózku inwalidzkim lub w łóżku; 
• podeszły wiek (> 75 lat);
• niezdolność do wykonywania ruchów całego ciała lub jego części bez pomocy innych osób (np. wskutek udaru, urazu); 
• upośledzenie funkcji umysłowych; 
• nietrzymanie moczu i kału;
• niedożywienie. 

Równie istotne w rozwoju owrzodzeń odleżynowych są inne znane czynniki ryzyka, takie jak: 

• wilgotność skóry; 
• stan ogólny;
• schorzenia towarzyszące (w szczególności cukrzyca, zaburzenia krążenia). 

Czas potrzebny do rozwoju zmian tkankowych jest indywidualnie zmienny, ale zawsze zdecydowanie krót­szy niż czas potrzebny do naprawy uszkodzeń. Gojenie się ran odleżynowych może trwać od kilku, czasem kil­kunastu dni (ok. 13% odleżyn powierzchownych udaje się wyleczyć w ciągu ok. 2 tygodni) do kilku miesięcy, a nawet lat (zwykle 6–12 miesięcy). 

Epidemiologia owrzodzeń odleżynowych

Dane dotyczące rozpowszechnienia odleżyn w warunkach szpitalnych mieszczą się w dość szerokim zakresie od 5,8% w USA do średnio 18,1% w Europie (8,3% we Włoszech do 23% w Szwecji). Kość krzyżowa i pięty były miejscami najbardziej narażonymi na powstawanie odleżyn. Szczególnie zagrożone są osoby w wieku > 75 lat oraz te poruszające się na wózkach inwalidzkich lub unieruchomione w łóżku, zwłaszcza wśród pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Do wieku średniego odleżyny częściej występują u mężczyzn ze względu na zwiększoną liczbę mężczyzn z urazami rdzenia kręgowego. Wśród osób starszych częstość występowania tej choroby wśród płci jest prawie równa, co prawdopodobnie odzwierciedla dłuższą oczekiwaną długość życia kobiet.

Starzejąca się skóra ma mniejszą odporność na siły ścinające i zmniejszoną powierzchnię przylegającą pomiędzy skórą właściwą a naskórkiem, przez którą może zachodzić transport składników odżywczych i tlenu. W populacji noworodków i dzieci odleżyny są częściej związane ze sprzętem medycznym. Inne czynniki ryzyka obejmują zaburzenia funkcji poznawczych, zakrzepicę żył głębokich, zaburzenia mikrokrążenia, zastoinową niewydolność serca, obrzęki kończyn dolnych, cukrzycę i reumatoidalne zapalenie stawów.

Objawy odleżyn

W Polsce najczęściej stosuje się 5-stopniową skalę Torrance’a określającą etap zaawansowania zmian i proces gojenia się odleżyn. Skala Torrance’a opisuje następujące stopnie odleżyn:

• I stopień – blednące zaczerwienienia – odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednięcie obszaru za­czerwienienia);
• II stopień – nieblednące zaczerwienienia (uszkodze­nie naskórka); towarzyszące objawy: powierzchowny obrzęk, uszkodzony naskórek, pęcherze, zapalenie i obrzęk tkanek, ból;
• III stopień – uszkodzenie skóry do granicy z tkanką podskórną; brzeg rany dobrze odgraniczony, dno wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek;
• IV stopień – uszkodzenie dochodzi do powięzi, brzeg rany jest zwykle dobrze odgraniczony; dno rany może być pokryte suchą lub wilgotną czarną i/lub brązową martwicą;
• V stopień – zaawansowana martwica przekracza powięź i dochodzi do kości, stawów, więzadeł, ścięgien, tkanki mięśniowej; w ranie widoczne są rozpadające się masy tkanek i czarna martwica.

O zakażonej ranie można mówić, gdy obserwuje się kliniczne objawy infekcji, takie jak: rumień, bolesność, ropny i obfity wysięk, ucieplenie otoczenia rany i podwyższenie ogólnej temperatury ciała. 

Leczenie owrzodzeń odleżynowych

Proces leczniczy odleżyn wymaga interdyscyplinarnego, indywidualnego podejścia wielu specjalistów medycznych. Personel pielęgniarski, pomocnicy, lekarz, dietetyk, terapeuta zajęciowy i fizjoterapeuta oraz pracownik socjalny mają swoją rolę do odegrania w ocenie i leczeniu osoby z odleżyną. Jednakże, gdy już rozwinie się odleżyna, celem jest jej wyleczenie poprzez optymalizację regionalnego przepływu krwi, leczenie chorób podstawowych (takich jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy lub zastoinowa niewydolność serca) i zapewnienie odpowiedniej podaży kalorii i białka. Należy dążyć do odsłonięcia zdrowych, dobrze una­czynionych tkanek, wolnych od martwych i starzejących się komórek, nadmiaru wysięku, zanieczyszczeń i bakterii. Ostre, agresywne opracowanie chirurgiczne stosuje się najczęściej w głębokich, rozległych i silnie zanieczyszczonych odleżynach. Rekomenduje się opatrunki o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, zawierające środki zabijające lub inaktywujące drobno­ustroje, a także o działaniu chłonnym i zbierającym wysięk. Jeśli wrzód stał się przewlekły, ostateczny cel zmienia się z zagojenia rany na kontrolowanie objawów (takich jak nieprzyjemny zapach, ból, dyskomfort i infekcja) oraz zapobieganie powikłaniom. Leczenie ran odleżynowych jest trudne i może trwać kilka miesięcy. 

Profilaktyka owrzodzeń odleżynowych

Najistotniejszym działaniem w przypadku leczenia odleżyn jest profilaktyka ich pogłębiania i dalszego rozwoju. W zakresie działań profilaktycznych należy zadbać o odpowiedni stan skóry – powinna być sucha i czysta. Szczególna higiena wskazana jest u osób z trudnościami z trzymaniem moczu i stolca. Powinno się delikatnie nawilżać skórę, unikać pocierania i pogłębiania uszkodzeń. Ważne jest także prewencyjne zabezpieczenie skóry nad wyniosłościami kostnymi oraz stosowanie przewiewnych materiałów ubrań i pościeli. U chorych z grupy ryzyka istotna jest repozycja przynajmniej co 4 godz. i unikanie ułożenia chorego na wyniosłościach kostnych z zaczerwienieniem, w miarę możliwości ułożenie ciała na płasko lub w przechyleniu ok. 30°, unikanie pozycji półleżącej i siedzącej w łóżku, uniesienie głowy względem podłoża maksymalnie do 30°. Dużą rolę odgrywa również materac – powinien to być materac piankowy o wysokiej specyfikacji, reaktywny – dostosowany do potrzeb danej osoby. Należy minimalizować ryzyko niedożywienia, jednak nie zaleca się suplementacji składników odżywczych ani płynów ukierunkowanej na prewencję odleżyn u osób prawidłowo odżywionych, bez cech niedoborów. 

Piśmiennictwo

1. Cwajda­-Błasiak J, Szewczyk MT, Mościcka P i wsp. Leczenie ran odleżynowych. W: Szewczyk MT, Jawień A (red.). Leczenie ran przewlekłych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2019.
2. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol 2019; 81(4): 881–890.
3. Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Prevention and management. J Am Acad Dermatol 2019; 81(4): 893–902.
4. Szewczyk M, Cwajda-Białasik J, Mościcka P i wsp. Treatment of pressure ulcers – recommendations of the Polish Wound Management Association. Part II. Leczenie Ran 2020; 4(17): 151–184.