Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych, kamica żółciowa

Choroby pęcherzyka i dróg żółciowych - informacje podstawowe

Anatomia pęcherzyka i dróg żółciowych

Drogi żółciowe to przewody o bardzo różnej średnicy i długości zlokalizowane w wątrobie i poza nią. Ich układ porównać można do struktury drzewa. Początkowo bardzo liczne i drobne drogi żółciowe wewnątrz wątroby łączą się w coraz większe przewody, by stworzyć prawy i lewy przewód wątrobowy. Te dwie struktury łączą się w przewód wątrobowy wspólny, który po kolejnym połączeniu – z przewodem pęcherzykowym – buduje największy z wymienionych przewód żółciowy wspólny, prowadzący żółć do początkowego odcinka jelita cienkiego, czyli dwunastnicy. Wspomniany przewód pęcherzykowy (o długości 2–4 cm) łączy się natomiast z pęcherzykiem żółciowym. Jest to zbiornik w kształcie gruszki położony na dolnej powierzchni wątroby, o pojemności 30–50 ml. 

Schematyczną budowę dróg żółciowych przedstawiono na rysunku, tak aby ułatwić zrozumienie ich budowy i chorób, omówionych w dalszej części tekstu.

Funkcja żółci, pęcherzyka i dróg żółciowych

Podstawową funkcją dróg żółciowych jest transportowanie, a pęcherzyka – magazynowanie żółci wyprodukowanej w wątrobie. Żółć to substancja zawierająca kwasy żółciowe, barwniki żółciowe i inne składniki, których główną funkcją jest emulgacja tłuszczów. Polega ona na „rozbijaniu” dużych cząsteczek tłuszczu pochodzących z pożywienia – tak powstają micele, czyli małe cząsteczki tłuszczu otoczone kwasami żółciowymi. Celem emulgacji jest ułatwienie trawienia tłuszczów przez enzymy i wchłaniania w jelicie. Cały proces przedstawiono na poniższym schemacie.

Żółć jest produkowana i przetwarzana w wątrobie, a w okresie między posiłkami – magazynowana w pęcherzyku żółciowym. W odpowiedzi na posiłek pęcherzyk żółciowy się obkurcza, z kolei zwieracz Oddiego (swoista zastawka między przewodem żółciowym wspólnym a dwunastnicą) się otwiera, pozwalając na swobodny wypływ żółci do przewodu pokarmowego. Tam pod wpływem skurczów mięśniówki jelita dochodzi do wymieszania treści pokarmowej z żółcią, a na dalszym etapie – do wchłaniania tłuszczów w postaci miceli. Wraz z tłuszczami w jelicie wchłaniane są kwasy żółciowe, które trafiają z powrotem do wątroby, gdzie mogą zostać ponownie wykorzystane.

Podstawowe choroby dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego

Do najczęstszych patologii omawianych struktur należą kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych oraz ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. W dalszej kolejności wymienić należy zdecydowanie rzadszą chorobę autoimmunologiczną – pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, a także nowotwory.

Przyczyny chorób dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego

Przyczyny kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

Kamicę pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych podzielić można w zależności od rodzaju powstających złogów. Do najczęstszych należą złogi cholesterolowe, znacznie rzadziej występują złogi barwnikowe i mieszane. 

Do czynników ryzyka powstania złogów cholesterolowych można zaliczyć:

• predyspozycje genetyczne (kamica pęcherzyka występująca u rodziców lub rodzeństwa)
• płeć żeńską (choroba występuje 4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn)
• wiek (zwłaszcza powyżej 40 lat; częstość kamicy rośnie z wiekiem)
• ciążę
• nieprawidłowy styl życia (powodujący otyłość, cukrzycę, podwyższone stężenie trójglicerydów we krwi)
• leki (m.in. doustne środki antykoncepcyjne).

Do powstania złogów barwnikowych przyczyniają się natomiast: niedokrwistość hemolityczna (choroba polegająca na rozpadzie czerwonych krwinek), niektóre choroby zapalne jelit i marskość wątroby.

Kamica pęcherzykowa polega na tworzeniu złogów w świetle pęcherzyka, a kamica przewodowa – na obecności złogów w drogach żółciowych (najczęściej w przewodzie żółciowym wspólnym, znacznie rzadziej w pozostałych). Przyczyny oby stanów są analogiczne.

Przyczyny zapalenia pęcherzyka i dróg żółciowych

Do najczęstszych przyczyn zapalenia pęcherzyka żółciowego należy opisana wyżej kamica, która prowadzi do zablokowania odpływu żółci ze światła pęcherzyka. Złóg może zaklinować się zarówno w szyi pęcherzyka (to miejsce, gdzie pęcherzyk zwęża się, by przejść w przewód pęcherzykowy), jak i w samym przewodzie pęcherzykowym. Znacznie rzadziej (jedynie w 10% przypadków) zapalenie przebiega bez kamicy i jest spowodowane ciężkimi, ogólnoustrojowymi zakażeniami. Podobnie wygląda przyczyna zapalenia dróg żółciowych – tu również podstawą zapalenia jest utrudnienie odpływu żółci, spowodowane w pierwszej kolejności kamicą (pierwotnie powstałą w drogach żółciowych lub przemieszczeniem małych złogów z pęcherzyka), a w następnej – uciskiem z zewnątrz na drogi żółciowe albo zablokowaniem ich światła przez rozwijający się nowotwór.

Przyczyny nowotworów pęcherzyka i dróg żółciowych

Do najczęstszych przyczyn raka pęcherzyka żółciowego zalicza się kamicę, zwłaszcza z obecnością dużych, ponad 3-centymetrowych złogów. Trzeba tu wymienić także polipy pęcherzyka żółciowego oraz torbiele dróg żółciowych. Rak dróg żółciowych rozwija się często na podłożu pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, jak również kamicy przewodowej.

Epidemiologia chorób pęcherzyka i dróg żółciowych, kamicy żółciowej

Szacuje się, że kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych dotyczy nawet 20% populacji Europy i Stanów Zjednoczonych, z czego aż 80% pacjentów choruje w sposób bezobjawowy. Znacznie rzadziej występują nowotwory pęcherzyka i dróg żółciowych, których diagnozuje się około 150 tys. rocznie na całym świecie. Zarówno kamica, jak i choroby nowotworowe w większym odsetku dotyczą kobiet.

Objawy chorób pęcherzyka i dróg żółciowych, kamicy żółciowej

Kamica pęcherzyka żółciowego może przebiegać bez jakichkolwiek objawów. Około 20% chorych doświadcza objawów takich jak:

• napadowy ból brzucha (kolka żółciowa):
  • w okolicy prawego podżebrza/nadbrzusza
  • po spożyciu tłustego pokarmu
  • mogący promieniować do prawej łopatki
• zgaga
• nietolerancja tłustych i ciężkostrawnych posiłków
• wzdęcia.

Objawy kamicy przewodowej są podobne, choć dodatkowo:

• ból na ogół trwa dłużej i mogą mu towarzyszyć nudności i wymioty
• może pojawić się żółtaczka
• w razie długotrwałej blokady przewodu żółciowego wspólnego dołączają się świąd skóry, jasne zabarwienie stolca i ściemnienie moczu.

Objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego odpowiadają objawom kamicy, ale: 

• trwają powyżej 5 godz.
• dołączają się do nich gorączka, wymioty i ból podczas dotyku prawej okolicy podżebrowej
• towarzyszy im przyspieszenie tętna i oddechu.

Objawy zapalenia dróg żółciowych obejmują triadę Charcota, czyli:

• silny ból o charakterze kolki żółciowej
• gorączkę z dreszczami
• żółtaczkę.

Leczenie chorób pęcherzyka i dróg żółciowych, kamicy żółciowej

Leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego zależy przede wszystkim od objawów. Brak objawów choroby pozwala na odstąpienie od leczenia operacyjnego. W przypadku nawrotowych kolek żółciowych, nietolerancji tłustych posiłków lub stanu po przebyciu zapalenia pęcherzyka żółciowego podejmuje się decyzję o leczeniu operacyjnym. Preferowaną metodą usunięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomii) jest metoda laparoskopowa, polegająca na wykonaniu trzech niewielkich nacięć w powłokach brzusznych i w zasadzie niepozostawiająca blizny. W razie przeciwwskazań do operacji laparoskopowej wykonuje się zabieg metodą klasyczną, z niewielkim cięciem w prawym podżebrzu. Obydwie metody wymagają znieczulenia ogólnego, czyli pacjent zasypia na czas operacji. Nie ma dowodów na długofalową skuteczność jakiegokolwiek leczenia farmakologicznego kamicy.

Leczenie kamicy przewodowej jest wskazane u wszystkich pacjentów i nieco bardziej skomplikowane niż w przypadku kamicy pęcherzyka żółciowego. Podstawową metodę stanowi tu ECPW – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, polegająca na wprowadzenia aparatu z kamerą (przypominającego gastroskop) przez jamę ustną, gardło, przełyk i żołądek do dwunastnicy, a następnie wyprowadzeniu cienkich prowadników do dróg żółciowych, skąd złogi są usuwane najczęściej przy użyciu specjalnych koszyczków. Druga metodą jest operacyjne oczyszczanie dróg żółciowych, najczęściej zarezerwowane dla sytuacji, gdy leczeniu kamicy dróg żółciowych towarzyszy konieczność usunięcia pęcherzyka żółciowego.

Leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego polega na stosowaniu ścisłej diety (głodówki), nawadnianiu dożylnym, podawaniu antybiotyków i jak najwcześniejszej operacji usunięcia pęcherzyka. W przypadku zapalenia dróg żółciowych postępowanie jest analogiczne, tylko zamiast cholecystektomii wykonuje się zabieg ECPW.

Profilaktyka chorób pęcherzyka i dróg żółciowych, kamicy żółciowej

Ryzyko powstania kamicy pęcherzyka i dróg żółciowych można zmniejszyć przede wszystkim dzięki zdrowemu trybowi życia. Ważne jest utrzymywanie prawidłowej masy ciała, właściwego stężenia cholesterolu, trójglicerydów i cukru. Warto unikać leków powodujących rozwój kamicy, takich jak doustne środki antykoncepcyjne (zwłaszcza u osób z rodzinną predyspozycją do kamicy i innymi czynnikami ryzyka) oraz niektóre antybiotyki. 

Profilaktyka ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego polega na usunięciu pęcherzyka u pacjentów z objawową kamicą, a przeciwdziałanie zapaleniu dróg żółciowych – na usunięciu złogów zaraz po ich stwierdzeniu.

Usunięcie pęcherzyka żółciowego lub złogów z dróg żółciowych zmniejsza ryzyko rozwoju raka omawianych narządów.

Piśmiennictwo:

1. Bradbury AW, Garden OJ (eds.). Chirurgia. Wrocław 2021.
2. Noszczyk W (ed.). Chirurgia. Warszawa 2005.
3. Szczeklik A, Gajewski P (eds.). Interna Szczeklika 2021. Kraków 2021.
4. Traczyk W. Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. Warszawa 2015.