Hemoroidy

Hemoroidy – informacje podstawowe

Guzki krwawnicze to anatomiczne struktury końcowego odcinka przewodu pokarmowego zapewniające odpowiednią szczelność odbytu. Zbudowane są z podśluzówkowego splotu naczyń tętniczo-żylnych, nazywanego splotem odbytniczym wewnętrznym. Jest on tworzony przez gałęzie tętnicy odbytniczej górnej i ma połączenie ze splotem zewnętrznym, znajdującym się pomiędzy zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym odbytu. Komunikuje się również ze splotem naczyń żylnych podskórnych w otoczeniu szpary odbytu. Wyróżnia się guzki wewnętrzne, wywodzące się z górnego splotu żył odbytniczych, i guzki zewnętrzne – z dolnego splotu odbytniczego. Granicą między nimi jest linia grzebieniasta, czyli brzeg odbytu. Guzki krwawnicze mogą ulegać poszerzaniu, stanowi zapalnemu czy uszkodzeniu, czemu często towarzyszą nieprzyjemne objawy.

Przyczyny hemoroidów

Do poszerzania się naczyń tworzących układ uszczelniający odbyt i rozwoju objawów może dochodzić z różnych przyczyn. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na naturalny proces starzenia się organizmu, któremu towarzyszy osłabienie ścian naczyń wskutek uszkodzeń włókien kolagenu. Proces ten zaczyna się po ok. 30 roku życia i postępuje z wiekiem. Innymi przyczynami są zaburzenia w przepływie naczyniowym. Wskutek działania mięśni dna miednicy pojawiają się zaburzenia koordynacji napływu i odpływu w obrębie guzków krwawniczych, co sprzyja ich przepełnieniu i poszerzeniu, a w konsekwencji czyni je podatnymi na uszkodzenia i stan zapalny. U osób z chorobą hemoroidalną stwierdzono większe ciśnienie i napięcie mięśni zwieraczy odbytu. Nadmierne napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu utrudnia odpływ krwi z ciała jamistego odbytnicy. Często jest to wynik współistnienia szczeliny odbytu czy aktu defekacji utrudnionego z powodu zaburzeń koordynacji odbytniczo-odbytowej (np. na skutek choroby układu nerwowego, choroby psychicznej, cukrzycy). Istotne są też czynniki mechaniczne, które blokują odpływ z żylnych naczyń hemoroidalnych przez ucisk na naczynia biodrowe – dlatego niemal połowa kobiet w trakcie ciąży cierpi z powodu hemoroidów. Na pojawianie się dolegliwości związanych z nadmiernym poszerzeniem naczyń żylnych wpływa również predyspozycja rodzinna. Problem częściej występuje u kobiet.

Epidemiologia hemoroidów

Hemoroidy są częstym problemem medycznym. Występują u ok. 11% populacji ogólnej, z największą częstością między 45. a 65. rokiem życia. Do czynników ryzyka należą:

• zaparcia,
• siedzący tryb życia,
• ciąża,
• stres,
• nieprawidłowa dieta,
• nadmierne parcie lub przesiadywanie w toalecie,
• schorzenia przebiegające z przewlekłym kaszlem,
• cukrzyca,
• zaburzenia neurologiczne.

Objawy hemoroidów

Do głównych objawów zalicza się krwawienie z odbytu – jest to krwawienie świeżą krwią, najczęściej przy wypróżnieniu, szczególnie w przypadku nasilonego parcia towarzyszącego zaparciom. Zwykle hemoroidy nie prowadzą do niedokrwistości, ale wskutek obfitych i częstych krwawień może dojść nawet do głębokiej anemii. Do innych objawów zaliczamy świąd i pieczenie w okolicy odbytu, w przypadku stanu zapalnego pojawiają się ból, podrażnienie i dyskomfort. Mogą im towarzyszyć uczucie niecałkowitego wypróżnienia i uczucie ciała obcego. Nie ma korelacji między nasileniem objawów a stopniem zaawansowania choroby hemoroidalnej. Choroba objawia się również wypadaniem guzków poza odbyt.

Nasilenie hemoroidów można ocenić w kilkustopniowej stali:

• Hemoroidy I stopnia widoczne są tylko w anoskopie; nie wychodzą poza kanał odbytu.
• Hemoroidy II stopnia pozostają w kanale odbytu.
• Hemoroidy III stopnia są widoczne w trakcie parcia na zewnątrz odbytu; możliwe jest ich odprowadzenie do wnętrza kanału odbytu.
• Hemoroidy IV stopnia są nieodprowadzalne i pozostają trwale poza kanałem odbytu.

Rozpoznanie ustala się na podstawie bezpośredniego badania proktologicznego (badanie per rectum), w tym wziernikowego (anoskopia lub rektoskopia). Istotne jest wykluczenie innych przyczyn krwawienia, przede wszystkim raka jelita grubego i odbytnicy.

Jak leczyć hemoroidy?

Leczenie można podzielić na zachowawcze i zabiegowe. Zależy ono od obrazu klinicznego i stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej oraz wieku i stanu ogólnego pacjenta. Wśród metod zachowawczych stosuje się preparaty zwiększające napięcie ścian naczyń żylnych i zmniejszające ich przepuszczalność, zawierające diosminę, hesperydynę lub wyciąg z ruszczyka. Można również stosować preparaty miejscowe, zwłaszcza w przypadku hemoroidów zewnętrznych – głównie maści i czopki doodbytnicze o działaniu przeciwzapalnym i ochronnym, zawierające m.in. leki znieczulające miejscowo, np. lidokainę, preparaty zawierające hydrokortyzon, tlenek cynku, a także kwas hialuronowy. Spośród metod domowych można rozważyć ciepłe nasiadówki z kory dębu i dietę zapobiegającą zaparciom. W leczeniu zabiegowym stosuje się opaskowanie powiększonych naczyń, laseroterapię, zabiegi z użyciem generatora fali radiowej lub wiązki laserowej oraz selektywne podwiązanie tętnic hemoroidalnych pod kontrolą USG z dopplerem. U niektórych pacjentów można rozważyć zabieg operacyjnego wycięcia lub podwiązania guzków krwawniczych. Po leczeniu operacyjnym mogą wystąpić powikłania: krwawienie, zakażenie, zatrzymanie moczu, przetoka lub nawrót choroby hemoroidalnej, a sporadycznie – nietrzymanie gazów i stolca. Zawsze należy indywidualnie kwalifikować chorych do leczenia chirurgicznego.

Profilaktyka hemoroidów

W ramach profilaktyki stosuje się przede wszystkim dietę o zwiększonej zawartości błonnika pokarmowego, odpowiednie nawadnianie, a także aktywność fizyczną, która zapobiega zaparciom. W razie nieskuteczności metod niefarmakologicznych trzeba leczyć zaparcia. Istotne są również zmiana trybu życia i częste przerwy w pracy siedzącej, unikanie przesiadywania w toalecie i nadmiernego parcia. Należy też dążyć do właściwego leczenia schorzeń przewlekłych, zwłaszcza metabolicznych (otyłość, cukrzyca), i chorób przebiegających z kaszlem. W ramach profilaktyki nowotworowej u większości chorych przed podjęciem leczenia powinno się wykonać kolonoskopię (szczególnie po 50. roku życia).  

Piśmiennictwo

1. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
2. Mott T, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: diagnosis and treatment options. Am Fam Physician 2018; 97(3): 172–179.
3. Rubbini M, Ascanelli S. Classification and guidelines of hemorrhoidal disease: present and future. World J Gastrointest Surg 2019; 11(3): 117–121. 
4. Wald A, Bharucha AE, Limketkai B i wsp. ACG clinical guidelines: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol 2021; 116(10): 1987–2008.