Encefalopatia wątrobowa

Co to jest encefalopatia wątrobowa?

Encefalopatia wątrobowa jest ciężkim powikłaniem uszkodzenia wątroby o różnej etiologii. Najczęściej przebiega w sposób dyskretny i może pozostać niezauważona, lecz w znacznym odsetku wiąże się z ostrymi zaburzeniami w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego. W większości przypadków związana jest z zaawansowaną marskością wątroby, najczęściej na tle alkoholowym lub zakażeń wirusami, rzadziej z powodu ostrych zatruć. Może przebiegać zarówno jako minimalne upośledzenie funkcji układu nerwowego, wykrywane jedynie poprzez testy neuropsychologiczne, jak i pod postacią ciężkich zaburzeń świadomości. Nieleczone zaburzenia czynności wątroby prowadzą do uszkodzenia układu nerwowego, które może okazać się nieodwracalne.

Przyczyny encefalopatii wątrobowej

Encefalopatia wątrobowa, czyli uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, rozwija się najczęściej w przebiegu marskości wątroby. Najprawdopodobniej dochodzi do gromadzenia toksycznych produktów przemiany materii, które powodują uszkodzenie neuronów i zaburzenia w funkcjonowaniu przekaźnictwa nerwowego. Masywne obumieranie hepatocytów prowadzi do upośledzenia czynności metabolicznej i detoksykacyjnej wątroby.

Za główny czynnik powodujący encefalopatię uznaje się gromadzenie amoniaku, który jest przydatnym markerem laboratoryjnym stopnia uszkodzenia wątroby. Amoniak wytwarzany w nadmiarze przez patogenną florę̨ jelitową dociera do krążenia ogólnego z pominięciem wątroby drogą między innymi krążenia obocznego. Dotychczasowe badania przeprowadzone w próbkach stolca lub wycinkach błony śluzowej jelita wskazują na obecność dysbiozy (zaburzenie równowagi mikrobiologicznej) u chorych z marskością wątroby. Inną przyczynę wysokiego stężenia amoniaku stanowi upośledzenie cyklu mocznikowego, w którym amoniak jest utylizowany do nietoksycznego, rozpuszczalnego w wodzie i wydalanego przez nerki mocznika. Amoniak jako substancja gazowa przenika przez barierę krew–mózg, gdzie hamuje komórkowe potencjały błonowe oraz osłabia czynność neurotransmiterów. Toksycznymi produktami metabolizmu są również merkaptany, krótko- i średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe oraz fenole. Do znanych czynników powodujących zaburzenia neurologiczne zalicza się także proces gromadzenia kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), który działa jak neuroprzekaźnik.

Rozpoznanie można postawić na podstawie objawów neurologicznych pojawiających się w przebiegu zarówno ostrego, jak i przewlekłego procesu uszkodzenia wątroby. Pojawieniu się encefalopatii sprzyjają:

• zakażenia wirusami:
  1. WZW (wirusowe zapalenie wątroby) – najczęściej typu B, D, E [zwłaszcza w ciąży] i A,
  2. CMV (cytomegalowirus),
  3. gorączek krwotocznych,
  4. HSV (Herpes simplex),
  5. EBV (wirus Ebsteina-Barr),
• przyczyny toksyczne:
  1. paracetamol (jako najczęstsza przyczyna polekowej ostrej niewydolności wątroby),
  2. grzyby,
  3. halotan,
  4. izoniazyd,
  5. sulfonamidy,
  6. fenytoina,
  7. statyny,
  8. inne (w tym ziołowe, np. zioła chińskie),
• rzadziej - choroby, takie jak:
  1. niedokrwienie wątroby,
  2. choroba Wilsona,
  3. autoimmunologiczne zapalenie wątroby,
  4. sepsa,
  5. zespół Budda-Chiariego,
  6. zakrzepica żyły wrotnej.

Rozpoznanie można postawić na podstawie objawów neuropsychicznych. Badaniem wspomagającym rozpoznanie jest elektroencefalografia (EEG). Zaburzenia neurologiczne dające objawy podobne do objawów encefalopatii wątrobowej należy różnicować z innymi chorobami układu nerwowego, takimi jak: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu, krwawienie podpajęczynówkowe, zaburzenia metaboliczne (śpiączka cukrzycowa, mocznica), choroby psychiczne, otępienie, zaburzenia krążenia mózgowego.

Epidemiologia encefalopatii wątrobowej

Ukryte, niejawne zaburzenia czynności intelektualnych wykrywane testami psychometrycznymi mogą występować nawet u 60–70% chorych z marskością wątroby. W momencie rozpoznania marskości encefalopatia wątrobowa występuje u 10–14% chorych, a w przypadku jej nieobecności ryzyko pojawienia się pierwszego epizodu EW w ciągu 5 lat wynosi 5–25%. Do czynników ryzyka pojawienia się encefalopatii należą:

• stan po zespoleniu wrotno-systemowym,
• krwawienia z przewodu pokarmowego,
• przedawkowanie leków moczopędnych i odwodnienie,
• przyjmowanie leków hepatotoksycznych,
• przyjmowanie leków uspokajających i nasennych,
• alkohol,
• zakażenia,
• nadmiar białka w diecie,
• zaparcia,
• niewydolność nerek.

Jakie są objawy encefalopatii wątrobowej?

Ze względu na czas trwania objawów EW dzieli się na:

• epizodyczną,
• nawracającą,
• przewlekłą.

Rozpoznanie można postawić na podstawie objawów neuropsychicznych, do których zaliczamy:

• ataksję,
• zaburzenia pisma,
• drżenia mięśniowe,
• dyzartrię,
• osłabione odruchy ścięgniste,
• wygórowane odruchy ścięgniste,
• odruchy patologiczne (np. Babińskiego),
• skurcze mięśni,
• oczopląs,
• w skrajnych przypadkach ciężkie zaburzenia świadomości,
• sztywność odmóżdżeniowa,
• szerokie źrenice bez reakcji.

U chorych z encefalopatią wątrobową można czasem stwierdzić objawy pozapiramidowe, przypominające chorobę Parkinsona (bradykinezja, spowolnienie mowy, drżenie rąk, dyskinezja). Ze względu na nasilenie EW wyróżnia się 5 stadiów zaburzeń świadomości. U niektórych stwierdza się tzw. fetor hepaticus – słodkawy zapach oddechu spowodowany wydalaniem merkaptanów w wydychanym powietrzu.

Nieleczona encefalopatia i marskość wątroby mogą doprowadzić do ciężkich zaburzeń świadomości, zaburzeń oddychania i pojawienia się niewydolności oddechowej, a także spowodować śmierć. U większości chorych, zwłaszcza z przejściowym zaostrzeniem chorób przewlekłych wskutek krwawienia czy infekcji, objawy ustępują po opanowaniu przyczyny. U niektórych chorych z zaawansowaną chorobą wątroby występują przewlekłe objawy encefalopatii i może się ona okazać nieodwracalna. Encefalopatia jest czynnikiem ryzyka zgonu z przyczyn wątrobowych, niewykazującym ścisłej zależności z zaawansowaniem marskości wątroby.

Czy encefalopatia wątrobowa jest uleczalna?

Wczesne stadia encefalopatii wątrobowej są odwracalne przy odpowiednio prowadzonej terapii. Podstawowa metoda leczenia opiera się na usunięciu (o ile to możliwe) przyczyny uszkodzenia wątroby. Leczenie wspomagające polega przede wszystkim na wstrzymaniu podaży żywienia doustnego (czasowo na 24–48 godz.), a następnie wprowadzeniu diety z ograniczoną podażą białek. Istotne jest zapobieganie pojawiającym się zaparciom. W tym celu wprowadza się leczenie przeczyszczające, najczęściej z zastosowaniem laktulozy, a w przypadkach opornych stosuje się wlewki doodbytnicze, które pomagają w usunięciu zalegających mas w jelicie. W leczeniu wspomagającym wykorzystuje się ponadto miejscowo działające antybiotyki – głównie rifaksyminę, a także asparginian ornityny. W przypadkach ciężkiego przebiegu konieczne jest leczenie w ramach oddziałów intensywnej terapii. U chorych z marskością̨ w stadium zaawansowanym należy rozważyć kwalifikowanie do transplantacji wątroby. Marskość wątroby była dotychczas uważana za nieodwracalną, prowadzącą do przeszczepienia lub zgonu. Przeżywalność jest uzależniona od liczby epizodów choroby – każdy następny znacznie pogarsza rokowania. Długość życia przy encefalopatii wątrobowej zależy od stopnia rozwoju choroby i czasu jej trwania.

Profilaktyka encefalopatii wątrobowej

Przede wszystkim istotne jest leczenie przewlekłych i ostrych stanów pogarszających funkcję wątroby. Bardzo duże znaczenie w encefalopatii wątrobowej i jej profilaktyce ma dieta. Chorym z objawową EW zaleca się ograniczenie spożycia białka do 40 g/dobę (do 0,5 g/kg m.c./d.). Redukcja powinna dotyczyć ilości spożywanego białka zwierzęcego, wskazane są białka roślinne. W profilaktyce istotne jest również dbanie o regularne wypróżnienia, zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego, unikanie dużych dawek diuretyków (leków moczopędnych), stosowanie wszelkich leków – zwłaszcza działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy – tylko w razie konieczności.

Piśmiennictwo:

1. Elsaid MI, Rustgi VK. Epidemiology of hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2020; 24(2): 157–174.
2. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
3. Panasiuk A. Encefalopatia wątrobowa. Forum Med Rodz 2014; 8(2): 64–75.
4. Rudler M, Weiss N, Bouzbib C i wsp. Diagnosis and management of hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2021; 25(2): 393–417.
5. Weissenborn K. Hepatic encephalopathy: definition, clinical grading and diagnostic principles. Drugs 2019; 79(Suppl 1): 5–9.