Wysięk parapneumoniczny w jamie opłucnej

Wysięk parapneumoniczny w jamie opłucnej - informacje podstawowe

Wysięk parapneumoniczny w jamie opłucnej (jamie pomiędzy powierzchnią płuc a wewnętrzną powierzchnią klatki piersiowej) to płyn towarzyszący zapaleniu płuc. Jeżeli zapalenie płuc przebiega z zajęciem i zapaleniem opłucnej (tzw. pleuropneumonia), jej podrażnienie może prowadzić do gromadzenia się płynu. W przypadku jałowego (bez bakterii) płynu powstającego wskutek miejscowego stanu zapalnego mówimy o płynie prostym. Gdy rozwija się zakażenie płynu w opłucnej, mówimy o powikłanym płynie w opłucnej (na podstawie cech laboratoryjnych pobranego płynu), a kiedy pojawiają się w nim bakterie i płyn staje się mętny (ropny), mówimy o ropniaku opłucnej. Ropniak opłucnej jest poważnym powikłaniem zapalenia płuc. Wskutek wytrącania się włóknika dochodzi do oklejenia płuca i powstawania przegród w jamie opłucnej, które wiążą płyn w zbiornikach. Leczenie antybiotykami w tej sytuacji jest zdecydowanie mniej skuteczne z powodu złej penetracji leków do otorbionego płynu. Powikłanie to może skutkować nawet sepsą i zgonem.

Poza badaniami obrazowymi pozwalającymi uwidocznić płyn (jak USG opłucnej, radiogram klatki piersiowej i tomografia komputerowa) w diagnostyce płynu parapneumonicznego niezbędne są nakłucie opłucnej (nazywane toracentezą) i analiza laboratoryjna pobranego płynu.

Przyczyny wysięku parapneumonicznego w jamie opłucnej

W czasie zapalenia płuc dochodzi do lokalnego przekrwienia i zwiększonej produkcji płynu wydzielanego do opłucnej. Kiedy produkcja przekroczy możliwości odbioru, dochodzi do gromadzenia płynu. W dalszych etapach infekcji dochodzi do migracji bakterii i komórek odpornościowych (głównie neutrofili) do opłucnej.

Najczęściej za pojawienie się płynu parapneumonicznego i ropniaka odpowiadają Streptococcus pneumoniae (w przypadku zakażeń pozaszpitalnych) i Staphylococcus aureus (w przypadku zakażeń szpitalnych), chociaż mogą do nich doprowadzić wszystkie bakterie i grzyby wywołujące zapalenie płuc. Dość często są to zakażenia mieszane. Wirusowe zapalenie płuc i opłucnej może prowadzić do powstania płynu w opłucnej, ale raczej nie do ropniaka (istnieje jednak możliwość nadkażenia bakteryjnego i powstania ropniaka w jego przebiegu).

Epidemiologia wysięku parapneumonicznego w jamie opłucnej

Wysięk parapneumoniczny w opłucnej jest dość częstym zjawiskiem, zważywszy na fakt, że zapalenie płuc występuje rocznie u ok. 1 na 100 osób w populacji, a według najbardziej pesymistycznych szacunków płyn występuje nawet w 40% przypadków. Niemniej jednak w absolutnej większości przypadków jest to wysięk prosty, o niewielkiej objętości, niewymagający dodatkowych interwencji. Co więcej, niejednokrotnie pozostaje on niewykryty, jako że ambulatoryjnie nie zawsze wykonywany jest radiogram klatki piersiowej (choć aktualnie w Polsce jest to zalecane).

Objawy wysięku parapneumonicznego w jamie opłucnej

Poza objawami charakterystycznymi dla zapalenia płuc takimi jak gorączka, duszność i produktywny kaszel objawem obecności płynu parapneumonicznego jest jednostronny ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym – nasilający się przy głębokim oddychaniu i kaszlu, zmuszający do oszczędzania „strony chorej”. W zaawansowanych przypadkach ropniaka może dojść do przebicia zbiornika do oskrzeli (wówczas może wystąpić bardzo obfite odkrztuszanie ropnej wydzieliny) lub przebicie przez ścianę klatki piersiowej i wyciek ropnej treści na zewnątrz przez przetokę.

Leczenie wysięku parapneumonicznego w jamie opłucnej

Leczenie prostego płynu parapneumonicznego polega przede wszystkim na adekwatnym leczeniu zapalenia płuc – antybiotykoterapii (w miarę potrzeby i możliwości celowanej), ćwiczeniach oddechowych, tlenoterapii w razie wystąpienia niewydolności oddychania. W przypadku większej ilości płynu i stwierdzenia cech progresji płynu w kierunku płynu powikłanego i ropniaka poza powyższymi wskazana jest ewakuacja płynu. Zakłada się dren (giętką rurkę, różnej średnicy w zależności od potrzeb) do opłucnej, który podłącza się do zbiornika z zastawką pozwalającą na spływanie zbierającego się płynu. W przypadkach zaawansowanych, czyli gdy dojdzie do otorbienia zbiornika grubą warstwą fibryny, organizacji płynu w licznych oddzielonych zbiornikach lub powstania przetok mogą być konieczne zabiegi chirurgiczne – tradycyjne lub małoinwazyjne (wideotorakoskopia).

Profilaktyka wysięku parapneumonicznego w jamie opłucnej

Należy unikać czynników ryzyka zapalenia płuc, na które możemy mieć wpływ, takich jak: palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, stosowanie leków obniżających odporność (o ile to możliwe – nie wolno na własną rękę odstawiać leków zaleconych przez lekarza!), zła higiena jamy ustnej, zaburzenia odżywiania (zarówno nadwaga, jak i niedożywienie). Wskazane są również szczepienia profilaktyczne.

W przypadku wystąpienia zapalenia płuc wskazane są: jak najszybsze wdrożenie adekwatnego leczenia (tzn. nieodwlekanie wizyty u lekarza i stosowanie się do zaleceń), rehabilitacja pulmonologiczna (ćwiczenia wzmacniające mięśnie oddechowe, edukacja i nauka prawidłowego toru oddychania, efektywnego kaszlu), odpoczynek i odpowiednia dieta.

Piśmiennictwo

1. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Proc Am Thorac Soc 2006; 3(1): 75–80.
2. Davies HE, Davies RJ, Davies CW; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65 Suppl 2: ii41–53.
3. Ahmed RA, Marrie TJ, Huang JQ. Thoracic empyema in patients with community-acquired pneumonia. Am J Med 2006; 119(10): 877–883.