Krztusiec

Krztusiec - informacje podstawowe

Krztusiec (dawniej koklusz) został po raz pierwszy opisany podczas epidemii paryskiej w 1578 roku. Bordetella pertussis, która jest czynnikiem zakaźnym krztuśca, została odkryta w 1906 roku, a szczepionka została opracowana w latach 40. XX wieku. Nasilenie objawów krztuśca zależy od wieku chorego i stanu uodpornienia. Najbardziej typowe, a jednocześnie niebezpieczne objawy krztuśca występują u nieuodpornionych niemowląt i małych dzieci, a najmniej typowe, łagodne – u młodzieży i osób dorosłych. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową. Krztusiec dotyka 100% nieuodpornionych osób, które mają kontakt z chorym na krztusiec. Odporność spada do 50% 12 lat po zakończeniu serii szczepień. Ludzie są jedynym źródłem zakażenia krztuścem, który jest wysoce zaraźliwy.

Epidemiologia krztuśca

Przed wprowadzeniem masowych szczepień w 1960 roku krztusiec był częstą przyczyną zgonów u dzieci poniżej 1. roku życia. W kolejnych latach liczba zachorowań zmniejszyła się ponad 100-krotnie. Od połowy lat 90., także w krajach stosujących masowe szczepienia, obserwuje się wzrost liczby zachorowań na tę chorobę, szczególnie u starszych dzieci oraz dorosłych. Wynika to ze spadającej z upływem lat odporności poszczepiennej oraz zmniejszającego się odsetka wyszczepionej populacji. Na całym świecie notuje się ponad 24 mln przypadków krztuśca rocznie i ponad 160 tys. zgonów. Obecnie w Polsce każdego roku rejestruje się około 2–4 tys. zachorowań na krztusiec.

Czynniki ryzyka krztuśca to m.in.:

• ciąża,
• brak szczepień,
• bliski kontakt z zarażoną osobą.

Objawy krztuśca

Okres inkubacji krztuśca trwa 1–3 tygodnie. Najważniejszym objawem krztuśca jest bardzo silny, napadowy, przewlekły kaszel, któremu zwykle towarzyszą duszność i świst wdechowy. Choroba ma charakter długotrwały i można w jej przebiegu wyróżnić 3 fazy: nieżytową, napadowego kaszlu i zdrowienia.

• Faza nieżytowa (trwa ok. 1–2 tygodni) przebiega podobnie jak inne infekcje górnych dróg oddechowych, m.in. z gorączką, zmęczeniem, wyciekiem z nosa. Faza nieżytowa jest najbardziej zakaźnym stadium choroby.
• Faza napadowego kaszlu (trwa ok. 2–4 tygodni) następuje po fazie nieżytu i charakteryzuje się napadami zanoszącego się kaszlu i ustępowaniem gorączki. Pacjent zazwyczaj kaszle wielokrotnie, po czym następuje silny wdech, który wywołuje charakterystyczny świst, co upodabnia ten rodzaj kaszlu do szczekania („szczekający kaszel w przebiegu krztuśca”). Epizody te mogą być wywoływane przez zimno lub hałas i występują częściej w nocy. Pacjenci podczas epizodów kaszlu mogą wykazywać sinicę, obfite pocenie lub bezdech. Bezpośrednio po napadach u pacjentów mogą wystąpić pokaszlowe wymioty, omdlenia lub bezdech.
• W fazie zdrowienia resztkowy kaszel utrzymuje się przez tygodnie lub miesiące, zwykle wywoływany jest przez inne czynniki infekcyjne lub drażniące.

U niemowląt mogą występować nietypowe objawy, np. przyspieszony oddech, bezdech, sinica i epizodyczna bradykardia. Dla niemowląt krztusiec jest bardzo niebezpieczną chorobą, zagrażającą ciężkimi powikłaniami, a nawet śmiercią.

Zwiększone ciśnienie w klatce piersiowej spowodowane kaszlem może powodować wybroczyny powyżej linii brodawki sutkowej, krwotok podspojówkowy i krwawienie z nosa.

Diagnostyka krztuśca

Krztusiec początkowo daje objawy podobne do innych infekcji dróg oddechowych, takich jak wirusowa infekcja górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc i gruźlica. Typowe dla krztuśca są trzy charakterystyczne fazy choroby i uporczywy kaszel bez gorączki. Diagnostyka laboratoryjna krztuśca jest trudna – stosuje się zarówno metody bakteriologiczne (hodowlę), jak i serologiczne oraz biologii molekularnej (PCR).

Leczenie krztuśca

Leczenie krztuśca to w dużej mierze leczenie wspomagające, polega m.in. na podawaniu tlenu i nawadnianiu. Może być konieczne żywienie pozajelitowe, ponieważ choroba ma tendencję do przedłużającego się przebiegu.

Hospitalizacja jest wskazana u pacjentów z nałożonym na krztusiec zapaleniem płuc, objawami niedotlenienia, powikłaniami ze strony ośrodkowego układu nerwowego lub u tych pacjentów, którzy nie przyjmują pokarmów i płynów doustnie. Nie w pełni zaszczepione dzieci w wieku poniżej 1. roku życia powinny być hospitalizowane niezależnie od objawów, ponieważ występuje u nich największe ryzyko powikłań i śmierci. Noworodki powinny być przyjmowane na oddział intensywnej terapii, ponieważ zagrażające życiu powikłania krążeniowo-oddechowe i zatrzymanie krążenia mogą wystąpić niespodziewanie.

Skuteczność antybiotyków w leczeniu krztuśca nie jest duża. W rozwiniętej fazie napadowego kaszlu antybiotyk jedynie skraca okres zaraźliwości, natomiast nie ma wpływu na objawy i przebieg choroby. Nie ma leków o udowodnionym działaniu łagodzącym kaszel w rozwiniętej fazie krztuśca. Objawowo stosuje się jednak szereg leków przeciwkaszlowych i nawilżających drogi oddechowe.

Ścisła izolacja jest konieczna. Krztusiec jest zaraźliwy przez całą fazę nieżytu i przez 3 tygodnie po rozpoczęciu fazy napadowej. U pacjentów leczonych antybiotykami izolacja powinna trwać do 5 dni po rozpoczęciu terapii. Jeżeli nie zastosowano antybiotyku, wskazana jest izolacja przez 3 tyg. po pojawieniu się napadowego kaszlu. Profilaktyka poekspozycyjna erytromycyną i azytromycyną jest zalecana dla wszystkich osób z kontaktu domowego.

Profilaktyka krztuśca

Szczepionka przeciw krztuścowi wchodzi w skład szczepionki złożonej przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi (DTP). Szczepionka DTP zawiera pełnokomórkowy składnik krztuśca (tzw. DTwP) lub bezkomórkowy składnik krztuśca (tzw. DTaP). Szczepienie przeciw krztuścowi należy do szczepień obowiązkowych dla dzieci i nastolatków. Schemat szczepienia obejmuje podawanie kolejnych dawek szczepionki DTP lub DTaP dzieciom w 2., 3.–4., 5., 16.–18. miesiącu życia oraz szczepionki DTaP w 6. roku życia. Szczepionka z obniżoną zawartością antygenów krztuśca jest obowiązkowa dla dzieci w 14. roku życia. W celu utrzymania odporności przeciw krztuścowi zaleca się również szczepienie przypominające w 19. roku życia oraz dla osób dorosłych co 10 lat. Bardzo ważne jest szczepienie kobiet ciężarnych (w każdej ciąży) między 27. a 36. tygodniem ciąży, co pozwala na przekazanie dziecku przeciwciał mających zabezpieczyć je przed krztuścem w pierwszym miesiącu życia, zanim samo otrzyma szczepienie.

Piśmiennictwo:

1. Kuchar E. Krztusiec. Medycyna Praktyczna. Online: https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/158166,krztusiec.
2. Lauria AM, Zabbo CP. Pertussis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519008/.
3. Lutyńska A. Diagnostyka laboratoryjna krztuśca. Medycyna Praktyczna. Online: https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/100018,diagnostyka-laboratoryjna-krztusca.
4. PZH. Krztusiec. Online: https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/krztusiec/.