Koronawirusowe zapalenie płuc

Koronawirusowe zapalenie płuc - informacje podstawowe

Koronawirusy to grupa wirusów dość powszechnie występująca w środowisku. Uwagę na tę grupę patogenów zwrócono już w latach 2002–2003, podczas jednej z pierwszych epidemii zakażeń wirusami z grupy SARS-CoV. Do tej pory doświadczamy trzeciej epidemii wywołanej przez te wirusy (wcześniej powodowane przez wirusy SARS-CoV oraz MERS-CoV), choć po raz pierwszy na tak szeroką, ogólnoświatową skalę.

Wirus SARS-CoV-2 stał się przyczyną wystąpienia pandemii, która spowodowała zgon istotnej części populacji. Wirusy z tej grupy wykazują znaczne powinowactwo do nabłonka dróg oddechowych, a sam wirus SARC-CoV-2 jest czynnikiem etiologicznym choroby COVID-19, która w dużej części przypadków objawia się tzw. śródmiąższowym zapaleniem płuc i prowadzi do znacznego ich uszkodzenia.

Przyczyny koronawirusowego zapalenia płuc

Wirus SARS-CoV-2, podobnie jak inne betakoronawirusy – SARS-CoV i MERS-CoV, będące przyczyną wcześniejszych epidemii, jest patogenem pochodzenia odzwierzęcego, a głównym ich rezerwuarem są̨ nietoperze. Targ żywych zwierząt w chińskiej miejscowości Wuhan uznawany jest za epicentrum COVID-19. W Polsce pierwszy pacjent z COVID-19 pojawił się̨ 4 marca 2020 roku, a pierwszy zgon z powodu tej choroby został odnotowany 10 dni później. SARS-CoV-2 mutuje, co doprowadza do pojawiania się nowych wariantów wirusa – od jesieni 2021 roku w wielu rejonach świata, również w Polsce, dominuje wariant Omikron. Początkowo wirus atakuje zazwyczaj komórki nabłonka błony śluzowej jamy nosowej i gardła, do czego wykorzystuje tzw. białko kolca (białko S). Następuje zagnieżdżenie, a następnie rozmnażanie się cząstek wirusa w miejscu wniknięcia, co powoduje, iż pacjent jest już zakaźny, ale odpowiedź układu odpornościowego jest jedynie miejscowa. Wówczas nie występują jeszcze zauważalne, ogólne objawy kliniczne. Następnie wirus przedostaje się do górnych dróg oddechowych, a jego inwazja powoduje ujawnienie się odpowiedzi odpornościowej, przez co pojawiają się pierwsze objawy kliniczne (gorączka, kaszel). U osób, u których nie doszło do opanowania zakażenia w fazie miejscowej przez niespecyficzne mechanizmy układu odpornościowego i u których doszło do intensywnego namnażania się cząsteczek wirusa w organizmie, w następnej kolejności dochodzi do objęcia procesem chorobowym płuc, gdzie wirus zakaża komórki, tzw. pneumocyty, które w odpowiedzi na zakażenie wydzielają szereg czynników obronnych, stymulujących odporność oraz działających toksycznie na wirusa (tzw. cytokin). U dużej części zakażonych pacjentów wirus namnaża się do ok. 10. dnia. Za zmiany w układzie oddechowym odpowiada nadmierna, stymulowana przez cząstki wirusa reakcja układu odpornościowego na zakażenie. Ogólnoustrojowa reakcja zapalna w następstwie uwolnienia dużych ilości cytokin i białek prozapalnych przez komórki odpornościowe w odpowiedzi na antygeny wirusa (tzw. burza cytokinowa) prowadzi do gwałtownego, niekontrolowanego uszkodzenia tkanki płucnej pacjenta. Skutkuje to ostrą niewydolnością oddechową (tzw. ARDS). Wirus może też zakażać inne układy i narządy zawierające białka wrażliwe na połączenie się z cząstkami wirusa: jelita, śródbłonek naczyń krwionośnych, komórki mięśnia serca i inne.

Epidemiologia koronawirusowego zapalenia płuc

Cząsteczki wirusa SARS-CoV-2 przenoszą się głównie drogą kropelkową, ale może on utrzymywać się również na skażonych powierzchniach, a także przenosić się na zwierzęta. Głównym źródłem zakażenia są jednak bezpośrednie kontakty z osobą zakażoną – tak objawową, jak i bezobjawową. Przyjmuje się, że im dłuższy kontakt, tym większe jest ryzyko zakażeń. Na początku choroby wirus może być również obecny we krwi, jednak dotychczas nie stwierdzono zakażenia drogą krwiopochodną. Okres rozwoju i wylęgania wirusa do czasu rozwinięcia się objawów wynosi 2–14 dni, średnio 6 dni. Wydzielanie cząsteczek wirusa jest największe tuż przed wystąpieniem objawów klinicznych i w pierwszych dniach występowania objawów, średnio utrzymuje się do 7. dnia. Powyższe kryteria dotyczą osób z prawidłowo działającym układem odpornościowym. U osób z upośledzoną odpornością i w tzw. immunosupresji (na przykład wskutek stosowanego leczenia, chemioterapii) okres zakaźności jest znacznie dłuższy. Obecnie na świecie według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) stwierdzono ponad 600 mln potwierdzonych zakażeń, z powodu których zmarło blisko 6,5 mln ludzi. Szacowana śmiertelność w Polsce oscyluje około 1,9%. Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia to przede wszystkim wiek > 65 lat, a także schorzenia współistniejące (głównie cukrzyca, przewlekłe choroby układu oddechowego i układu krążenia, choroba nerek, otyłość, nowotwór złośliwy, palenie tytoniu, ciąża).

Objawy koronawirusowego zapalenia płuc

Objawy zakażenia wirusem SARS-CoV-2 są niezwykle zróżnicowane. Z uwagi na duże powinowactwo do nabłonka błon śluzowych układu oddechowego w dużej części przypadków obejmują niespecyficzne, grypopodobne objawy:

• podwyższenie lub obniżenie temperatury ciała,
• kaszel,
• ból gardła,
• nieżyt nosa,
• złe samopoczucie,
• bóle głowy,
• bóle mięśni,
• biegunkę,
• zaburzenia węchu i smaku, które mogą stanowić jedyny objaw zakażenia.

Dolegliwości związane z zakażeniem u większości pacjentów mają nasilenie lekkie do umiarkowanego, wymagają jedynie standardowego leczenia objawowego. Wykrywanie wirusa i rozpoznanie COVID-19 odbywa się na podstawie objawów oraz wyników badań tzw. wymazów z nosogardła metodą PCR lub testów antygenowych. W licznych przypadkach dochodzi do progresji choroby i rozwoju bardziej nasilonych objawów, które są związane z progresją choroby, intensywnym namnażaniem się wirusa i zajęciem dolnych dróg oddechowych i płuc. Dochodzi wówczas do pojawienia się wysokiej gorączki, uczucia duszności, nasilenia kaszlu, pojawienia się objawów znacznego osłabienia i niedotlenienia organizmu, co przejawia się spadkiem tzw. saturacji, czyli wysycenia krwi tlenem. Badania tomografii komputerowej płuc zakażonych pacjentów wykazują, że dochodzi do tzw. śródmiąższowego zapalenia płuc, które zajmuje niejednokrotnie znaczny obszar tkanki. Najczęściej zachodzi konieczność pilnej hospitalizacji, gdyż objawy mają tendencję do szybkiego postępowania i w niektórych przypadkach doprowadzają do gwałtownego uszkodzenia płuc i niewydolności oddechowej, która wymaga zaawansowanych technik wspomagania oddechu. W dużej części przypadków z masywnym zajęciem płuc obserwuje się również cechy zatorowości płucnej, która dodatkowo upośledza funkcjonowanie układu oddechowego, wymianę gazową oraz może prowadzić do gwałtownego pogorszenia się stanu pacjenta. Biorąc pod uwagę skomplikowaną morfologię wirusa SARS-CoV-2, obserwuje się również inne objawy zakażenia, które niekoniecznie dotyczą układu oddechowego – mogą objawiać się nietypowo pod postacią uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń rytmu serca, zaburzeń neurologicznych czy dysfunkcji przewodu pokarmowego.

Leczenie koronawirusowego zapalenia płuc

Leczenie zakażeń wirusowych takich jak SARS-CoV-2 zależy od stopnia ciężkości objawów, stanu pacjenta oraz fazy choroby. W większości przypadków, zwłaszcza w przypadku obecnie dominujących zakażeń wariantem Omikron, z uwagi na łagodne objawy nieżytowe stosuje się wyłącznie ambulatoryjne leczenie objawowe. W przypadkach cięższych zakażeń, zwłaszcza u osób obciążonych schorzeniami współistniejącymi, często dochodzi do konieczności hospitalizacji i bardziej intensywnego leczenia. W przypadku rozwinięcia się COVID-19 o ciężkim przebiegu w pierwszej fazie choroby stosuje się przede wszystkim leczenie tlenoterapią, która wspomaga funkcję uszkodzonych płuc. Nie bez znaczenia jest także leczenie pozycją na brzuchu (tzw. prone position), która pozawala na lepszą wentylację wszystkich obszarów płuc, zwłaszcza u chorych wentylowanych mechanicznie. Stosuje się także profilaktykę przeciwkrzepliwą i leki przeciwwirusowe. Do leków przeciwwirusowych o charakterze przyczynowym, hamującym replikację wirusa, zaliczamy m.in. remdesivir oraz molnupinavir. Zarejestrowane do użycia są również przeciwciała monoklonalne przeciwko różnym fragmentom białka S, które nie są jednak dostępne w szerokiej praktyce klinicznej. W drugiej, immunologicznej fazie choroby u osób z umiarkowanym i ciężkim przebiegiem COVID-19 stosuje się leki przeciwzapalne: sterydoterapię ogólnoustrojową w połączeniu z lekiem o działaniu przeciwzapalnym (przeciwcytokinowym lub inhibitorem kinaz), do których zaliczamy preparaty takie jak anakinra, tocilizumab czy barycytynib. Często konieczne jest również zastosowanie szerokospektralnej antybiotykoterapii, a w przypadkach opornych na leczenie konieczna jest intensyfikacja działań w ramach oddziałów intensywnej terapii i stosowanie wentylacji mechanicznej. Niestety u pacjentów po ciężkim przebiegu COVID-19 obserwowano utrzymujące się zaawansowane zaburzenia funkcji wentylacyjnej płuc o różnym stopniu nasilenia – wielu z nich jest poddawanych rehabilitacji oddechowej, a w skrajnych przypadkach jedynym ratunkiem okazał się przeszczep płuc.

Profilaktyka koronawirusowego zapalenia płuc

Obecnie dzięki szybkiemu rozwojowi metod zapobiegania rozwojowi COVID-19 poprzez szczepienia znacznie ograniczono skutki zakażeń i powikłania. W 2020 roku opracowano swoiste szczepionki, które pozwoliły na ograniczenie liczby ciężkich przypadków, zwłaszcza z dominującym dotychczas uszkodzeniem płuc. Opracowane i zarejestrowane do użycia szczepionki mają najczęściej schemat 3-dawkowy, jednak wymagają podawania dawek przypominających. Preferuje się szczepionki mRNA (względem szczepionek wektorowych) z uwagi na korzystniejszy profil bezpieczeństwa preparatów z tej grupy. Szczepienia na COVID-19 są na ogół dobrze tolerowane, mają wysoki profil bezpieczeństwa oraz niewielki zakres przeciwwskazań do podawania. Poza szczepieniami w zapobieganiu zakażeniom należy pamiętać o metodach nieswoistych, przede wszystkim:

• zachowywaniu dystansu od osób zakażonych,
• unikaniu skupisk ludzi,
• dezynfekcji rąk i powierzchni,
• myciu dłoni ciepłą wodą z mydłem,
• noszeniu masek ochronnych zasłaniających usta i nos.

W profilaktyce zakażeń dolnych dróg oddechowych istotne znaczenie mają również zaprzestanie palenia papierosów oraz zwalczanie otyłości, która stanowi istotny czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19.

Piśmiennictwo:

1. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
2. National Institutes of Health. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. Online: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/,  dostęp z dnia 14.10.2022.
3. Ściubisz M (oprac.). Wytyczne szczepienia przeciwko COVID-19. Tymczasowe zalecenia Centers for Disease Control and Prevention. Stan na 20 września 2022 r. Online:  https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/266040,wytyczne-szczepienia-przeciwko-covid-19-tymczasowe-zalec;enia-centers-for-disease-control-and-prevention-stan-na-20-wrzesnia-2022, dostęp z dnia 14.10.2022.
4. Flisiak R i wsp. Zalecenia postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, Pol Arch Intern Med. 2020; 130: 352–357.
5. Zarębska-Michaluk D i wsp. Does hospitalization change the perception of COVID-19 vaccines among unvaccinated patients? Opublikowany w Vaccines (Basel) 2022; 10(3): 476.
6. Serwin K i wsp. Molecular evolution and epidemiological characteristics of SARS COV-2 in (Northwestern) Poland. Viruses 2021; 13(7): 1295.