Szpiczak mnogi (plazmocytowy) – objawy, leczenie i rokowanie

Szpiczak mnogi (plazmocytowy) – informacje podstawowe

Szpiczak mnogi (plazmocytowy) jest najczęstszym nowotworem wywodzącym się z komórek plazmatycznych. Komórki plazmatyczne (plazmocyty) są komórkami układu odpornościowego, których funkcją jest produkcja i wydzielanie przeciwciał (immunoglobulin). Komórki te powstają w wyniku pobudzenia limfocytów B i są jedynymi komórkami zdolnymi do produkcji przeciwciał. Plazmocyty u zdrowego człowieka występują jedynie w węzłach chłonnych, śledzionie oraz szpiku kostnym, nie powinny natomiast występować we krwi i innych narządach. W szpiku kostnym stanowią one od 0,2% do 2% wszystkich komórek. 

Główne objawy kliniczne szpiczaka mnogiego są konsekwencją naciekania szpiku kostnego lub innych tkanek przez plazmocyty, produkcji monoklonalnego białka immunoglobulinowego (tzw. białka M) oraz uwalniania cytokin stymulujących uszkodzenie kości. U większości pacjentów choroba postępuje i ma charakter nawrotowy.

Szpiczak mnogi (plazmocytowy) – przyczyny

Cechą charakterystyczną szpiczaka mnogiego (plazmocytowego) jest niekontrolowany rozrost komórek plazmocytowych w szpiku kostnym. Komórki te wydzielają cytokiny i immunoglobuliny, które odpowiadają za powstawanie objawów oraz uszkodzenie tkanek i narządów. Monoklonalne białko produkowane przez te komórki to nieprawidłowa immunoglobulina (IgG, IgM, IgA, rzadziej IgE lub IgD) lub białko łańcucha lekkiego (kappa lub lambda).

Objawy choroby wynikają głównie z zastępowania prawidłowego utkania szpiku przez patologiczne komórki plazmatyczne, co prowadzi do niewydolności wytwarzania innych komórek krwi. Zmiany w kościach mogą powodować ból, osteoporozę, patologiczne złamania oraz hiperkalcemię (zbyt duże stężenie wapnia we krwi). Inwazja komórek nowotworowych w szpiku kostnym prowadzi do anemii, a zaburzenia immunologiczne powodują nawracające infekcje.

Choroba wymaga różnicowania z innymi schorzeniami, takimi jak makroglobulinemia Waldenströma, chłoniaki, przewlekła białaczka limfocytowa czy pierwotna amyloidoza. Do czynników ryzyka należą zarówno ekspozycja środowiskowa, jak i predyspozycje genetyczne. Ryzyko zachorowania na szpiczaka mnogiego (plazmocytowego) u krewnych pierwszego stopnia pacjentów z tym rozpoznaniem jest niemal czterokrotnie wyższe niż u osoby bez takiego wywiadu.

Szpiczak mnogi – kto choruje?

Szpiczak mnogi (plazmocytowy) stanowi około 10% nowotworów hematologicznych. Roczna zapadalność wynosi około 5 na 100 000 osób. Osoby czarnoskóre chorują 2 razy częściej niż osoby białe, a mężczyźni częściej niż kobiety. Mediana wieku diagnozy wynosi 65 lat, a mniej niż 3% pacjentów zgłasza się, gdy mają mniej niż 40 lat. 

Szpiczak mnogi (plazmocytowy) – objawy

Objawy szpiczaka mnogiego są niespecyficzne i obejmują m.in.: 

• stany podgorączkowe, 
• osłabienie, 
• nudności,
• wymioty, 
• złe samopoczucie, 
• nawracające infekcje,
• utratę masy ciała. 

Ponadto szpiczak mnogi może prowadzić do objawów związanych głównie z uszkodzeniem kości, nerwów i innych narządów. Objawy związane z kośćmi często pojawiają się w dolnej części kręgosłupa (odcinek lędźwiowy), miednicy, żebrach, a rzadziej w czaszce i kościach długich. Zmiany osteolityczne (związane z niszczeniem kości) oraz patologiczne złamania mogą prowadzić do bólu kości i innych problemów.

Do objawów neurologicznych należy neuropatia obwodowa, która oznacza uszkodzenie nerwów obwodowych, prowadzące do bólu, osłabienia czy drętwienia w kończynach. Nadmierna lepkość krwi (stan, w którym krew staje się zbyt gęsta) może prowadzić do różnych problemów, takich jak duszność, przemijające ataki niedokrwienne (nagłe, krótkotrwałe zmniejszenie dopływu krwi do mózgu), krwotoki siatkówkowe (krwawienie w oku) czy zakrzepice (tworzenie się zakrzepów krwi w żyłach głębokich).

Niedokrwistość, czyli anemia, na pewnym etapie choroby występuje u prawie wszystkich pacjentów ze szpiczakiem mnogim (plazmocytowym). Objawia się osłabieniem, zmniejszoną tolerancją wysiłku, a czasami dusznością, bladością skóry i błon śluzowych. W wielu przypadkach dochodzi także do uszkodzenia nerek, a w konsekwencji – ich niewydolności.

U około 10–15% chorych choroba ma łagodny przebieg, co oznacza mniejsze nasilenie objawów

Szpiczak mnogi (plazmocytowy) – diagnostyka

Do najczęstszych odchyleń w badaniach dodatkowych u chorych należą: 

• obecność białka M w surowicy i/lub moczu, 
• niedokrwistość normocytowa, 
• znacznie podwyższona wartość odczynu Biernackiego (OB), 
• hiperkalcemia, 
• hipoalbuminemia, 
• cechy uszkodzenia kości. 

W celu potwierdzenia rozpoznania należy wykonać biopsję aspiracyjną szpiku z oceną cytologiczną oraz trepanobiopsję szpiku z badaniem immunohistochemicznym.

Szpiczak mnogi (plazmocytowy) – leczenie

Podstawą leczenia szpiczaka mnogiego (plazmocytowego) jest chemioterapia. U pacjentów kwalifikujących się do tej procedury stosuje się wysokodawkowaną chemioterapię wspomaganą przeszczepieniem autologicznych komórek krwiotwórczych krwi. Do intensywnego leczenia kwalifikują się chorzy < 70. roku życia i chorzy ≥ 70. roku życia nieobciążeni innymi chorobami. Wybór kolejnych opcji terapii zależy od wcześniejszego leczenia, czasu utrzymywania się odpowiedzi na leczenie, wieku i stanu sprawności chorego, chorób współistniejących, dostępności leków oraz od dynamiki choroby. U chorych z rozpoznaniem odosobnionego guza plazmocytowego kostnego leczeniem z wyboru jest miejscowa radioterapia. Zaleca się rozpoczęcie leczenia bisfosfonianami dożylnymi (kwas zolendronowy, pamidronat) u wszystkich chorych, u których stosuje się chemioterapię, co pozwala na ograniczenie destrukcji kości.

Szpiczak mnogi (plazmocytowy) – rokowanie

Do najważniejszych czynników, które mogą negatywnie wpływać na wynik leczenia, należy zaliczyć: zaawansowany wiek (> 75. roku życia), zły stan ogólny pacjenta oraz obecność niewydolności nerek w momencie rozpoznania choroby. Leczenie szpiczaka mnogiego (plazmocytowego) może prowadzić do remisji (czyli ustąpienia objawów) oraz wydłużenia życia pacjenta. Niestety u większości osób choroba postępuje lub nawraca po kolejnych etapach leczenia, a wyniki leczenia po nawrocie są gorsze. Najczęstszą przyczyną śmierci w przebiegu szpiczaka mnogiego są zakażenia. Mediana (średni czas) przeżycia pacjentów z postępującą, objawową formą choroby wynosi zazwyczaj 5–7 lat.

Szpiczak mnogi (plazmocytowy) – profilaktyka

Obecnie nie istnieją metody profilaktyczne pozwalające na wykrywanie choroby w badaniach przesiewowych lub zapobieganie jej. Niespecyficzność objawów jest przyczyną częstego rozpoznawania choroby w bardzo zaawansowanym stadium.

Piśmiennictwo:

1. Medical Masterclass contributors; Firth J. Haematology: multiple myeloma. Clin Med (Lond) 2019; 19(1): 58–60.
2. Warzocha K. Wytyczne postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na nowotwory układów krwiotwórczego i chłonnego 2020. Onkol Prakt Klin Eduk 2020; 6(supl. A). Via Medica, Gdańsk 2020. 
3. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023.