Zezy

Zez - informacje podstawowe

Najczęstszymi typami zeza są zez zbieżny i rozbieżny.

W przypadku zeza zbieżnego wyróżniamy następujące podtypy:

• Zez zbieżny wrodzony – to zez pojawiający się praktycznie od urodzenia. Cechuje się dużym kątem odchylenia; dziecko patrzy raz jednym, raz drugim okiem; często współistnieje ograniczone odwodzenie gałek ocznych.
• Zez zbieżny akomodacyjny (refrakcyjny i nierefrakcyjny) – w obu tych przypadkach zez pojawia się w odpowiedzi na odruch akomodacji, z tym że w przypadku zeza refrakcyjnego ma to związek z dużą nadwzrocznością (> 4 D), a w przypadku nierefrakcyjnego – ze skurczem konwergencji. Jest to zez, który pojawia się w późniejszym wieku, między 2. a 4. rokiem życia, a nieleczony prowadzi do tłumienia obrazu na skutek braku możliwości widzenia obuocznego.
• Cykliczna esotropia – rzadka postać zeza; zbieżne ustawienie oczu przerywane jest momentami prawidłowego ustawienia, przy czym cykle te zmieniają się co ok. 24 godziny. W okresie zezowania pojawia się dwojenie, a w okresie prawidłowego ustawienia gałek ocznych pacjent widzi obuocznie prawidłowo. Z czasem zez cykliczny przechodzi w formę stałego odchylenia i wówczas wymaga postępowania typowego dla klasycznego zeza.
• Zez zbieżny z niedomogi dywergencji – cechą charakterystyczną dla tego podtypu jest widoczne większe odchylenie przy spojrzeniu w dal niż w bliży. Pojawienie się tej postaci zeza wiąże się z współwystępowaniem chorób neurologicznych, stąd też konieczne jest badanie neurologiczne z badaniem obrazowym mózgowia.

Zez pozorny, szczególnie ważny z punktu widzenia diagnostycznego, nie jest typowym zezem zbieżnym, lecz raczej złudzeniem optycznym związanym z budową środkowej części twarzoczaszki u niemowląt. Temu zjawisku towarzyszą często dodatkowe fałdy skórne powiek, zmarszczki nakątne oraz szeroka nasada nosa, jednak ustawienie oczu jest prawidłowe.

Zezy rozbieżne również mają kilka podtypów:

• Zez rozbieżny okresowy – jak sama nazwa wskazuje, rotacja oka/oczu na zewnątrz pojawia się okresowo podczas nieuwagi wzrokowej, tj. kiedy dziecko się zamyśli, zapatrzy, kiedy gorączkuje, jest w histerii. Zez znika, gdy wraca świadomość wzrokowa. Kąt odchylenia potrafi być duży, bo do −30 Dptr, ale mimo to pacjent każdym okiem widzi w 100% i ma w pełni wykształcone widzenie obuoczne z widzeniem stereoskopowym. Z tym typem zeza nie wiążą się wady wzroku, więc najczęściej korekcja okularowa jest zbyteczna. Rzadko wykonuje się zabiegi operacyjne.
• Zez rozbieżny wrodzony – rozbieżne ustawienie gałek ocznych pojawiające się niemal od razu po narodzinach. Dziecko próbuje patrzeć raz jednym okiem, raz drugim okiem – wówczas drugie oko „odpływa” na zewnątrz; kąt odchylenia jest znaczny, stąd też wcześnie wykonana operacja zeza umożliwia rozwój prawidłowego widzenia.
• Zez rozbieżny z ekscesem dywergencji – w tym przypadku odchylenie zezowe jest większe przy patrzeniu w dal. To zez wczesnodziecięcy, pojawiający się między 6. a 18. miesiącem życia. Typowe jest przymykanie oka zezującego w jasnym oświetleniu; najczęściej nie towarzyszy mu wada wzroku.
• Zez rozbieżny z niedomogi konwergencji – odchylenie zezowe jest większe przy patrzeniu z bliskiej odległości. Ten podtyp zeza ma związek ze słabymi mechanizmami konwergencji. Często zalecane przez lekarza ćwiczenia zbieżności poprawiają ustawienie gałek ocznych.

Przyczyny zezów

Przyczyny występowania zeza są różnorodne i często występują wspólnie.

Możemy je podzielić na:

• wrodzone – wady refrakcji – najczęściej wysoka nadwzroczność oraz wszelkie wady rozwojowe gałki ocznej (nieprawidłowa budowa rogówki, soczewki, siatkówki, nerwu wzrokowego), ponadto zaburzenia w budowie oczodołów, mięśni gałkoruchowych, zaburzona budowa złącza nerwowo-mięśniowego;
• pourazowe – np. związane z raną rogówki, tj. astygmatyzm pourazowy itd.; urazy mięśni gałkoruchowych, oczodołu, głowy, urazy okołoporodowe;
• pozapalne – po infekcjach dotyczących rogówki, soczewki, ciała szklistego, siatkówki, nerwu wzrokowego; bakteryjne lub wirusowe uszkodzenie mózgu.

Zezy - epidemiologia

Najczęstszym typem zeza u dzieci są zezy zbieżne. Stanowią one ok. 50% wszystkich zaburzeń ustawienia gałek ocznych i odpowiadają za 50% przypadków niedowidzenia wtórnego do zeza zbieżnego. Występują tak samo często u mężczyzn, jak i u kobiet. Najczęstszą przyczyną zeza zbieżnego jest wysoka nadwzroczność (> 4 D).

Objawy zezów

Typowy objaw zeza to nieprawidłowe ustawienie oczu – oczy (bądź jedno oko) ustawiają się w kierunku nosa lub na zewnątrz. W przypadku znacznie rzadziej występujących zezów oko może „uciekać” do góry, w dół, skośnie itd. Ponadto może pojawić się mrużenie oczu, a u dorosłych – podwójne widzenie. U dzieci dwojenie występuje rzadko, bo mechanizmem chroniącym przed dwojeniem jest tłumienie obrazu z oka zezującego, a następnie niedowidzenie. Niedowidzenie jest niezwykle groźne, bo zbyt późno wykryte prowadzi do trwałego ubytku ostrości widzenia, a  można je leczyć tylko do ok. 7. roku życia.

Leczenie zezów

Podstawą leczenia większości chorób oczu, w tym zezów, jest odpowiednio dobrana korekcja okularowa. Wadę wzroku zawsze sprawdzamy po pełnym porażeniu akomodacji przy użyciu atropiny 1% bądź 0,5% lub – od stycznia 2022 roku – cyklopentolatu, który ma działanie porównywalne z atropiną. Dzięki tak uzyskanej refrakcji wiemy, czy pacjent może mieć niedowidzenie (oko z większą wadą wzroku, ponad 1 D w stosunku do drugiego oka, niemal zawsze rozwija niedowidzenie i najczęściej jest okiem zezującym) – wówczas wchodzimy w terapię zasłaniania. Zasłanianie lub obturacja jest jedyną na świecie metodą poprawy ostrości wzroku. Polega na czasowym zasłonięciu oka lepszego, tak by zmusić mózg do pracy/widzenia okiem słabszym. Jednak i ta metoda ma swoje ograniczenia. Zasłanianie przynosi efekty, póki mózg dziecka jest plastyczny, czyli do ok. 7. roku życia. Potem mózg dziecka dojrzewa i zdolność poprawy widzenia znacznie maleje. Niedowidzenie się utrwala. W przypadkach niektórych form zeza metodą z wyboru jest wczesna operacja na mięśniach gałkoruchowych. Dodatkowo zaleca się terapię widzenia obuocznego, która ma na celu utrwalić jednoczesne widzenie obojgiem oczu, lub rehabilitację mięśniową po zabiegu.

Profilaktyka zezów

Podstawę profilaktyki chorób oczu stanowi badanie okulistyczne w gabinecie. Ważne jest, by dziecko choć raz przeszło pełne badanie okulistyczne, zanim pójdzie do pierwszej klasy szkoły podstawowej. Wczesne wykrycie wad wzroku umożliwia wczesne leczenie, rehabilitację wzrokową i rozwój prawidłowego widzenia obuocznego. W przypadku wad wzroku pacjent w wieku dorosłym może przejść zabieg laserowej korekcji wzroku i cieszyć się pełnią widzenia. W przypadku współistnienia wady wzroku i zeza kwalifikacja do laserowej korekcji wzroku jest dopuszczalna, choć nie we wszystkich przypadkach możliwa.

Piśmiennictwo

1. Więckowska-Gotz A, Pawlak M. Praktyczna okulistyka dziecięca. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2020.
2. Hautz W, Loba P, Rękas M (red.). Okulistyka dziecięca i zez. Basic and Clinical Science Course. Część 6. Edra Urban & Partner, Wrocław 2021.
3. Oleszczyńska-Prost E. Zez. Edra Urban & Partner, Wrocław 2011.