Zapalenia twardówki

Definicja zapaleń twardówki

Twardówką nazywamy zewnętrzną warstwę oka, o białym kolorze, połączoną z mięśniami, które okalają gałkę oczną. Zapalenia twardówki są schorzeniami przewlekłymi, o dużej bolesności, progresywnym i niszczącym charakterze, związanymi z chorobami ogólnoustrojowymi lub infekcją.

Podział zapaleń twardówki

• Zapalenia niezwiązane z infekcją – z zależności od lokalizacji mogą obejmować przednią lub tylną część twardówki.
• Zapalenia infekcyjne – pochodzące z zewnątrz (w następstwie urazu, chirurgii okulistycznej lub przechodzące z okolicznych tkanek oka) oraz zapalenia twardówki wewnątrzpochodne, związane z chorobą ogólną (np. kiłą czy gruźlicą).

Epidemiologia zapaleń twardówki

Zapalenie twardówki może rozwinąć się w każdym wieku. Kobiety są bardziej narażone na tę chorobę niż mężczyźni. Częstość wszystkich zapaleń nadtwardówki określa się na 3,4/100 tys./rok.

Występowanie zapaleń związanych z infekcją różni się w zależności od położenia geograficznego (w krajach zachodnich wynosi ok. 5–10%, w Indiach wzrasta nawet do 17,8%) oraz od charakteru gospodarki danego kraju – w krajach rolniczych, gdzie częściej dochodzi do urazów związanych z charakterem pracy, częstość występowania infekcji twardówki rośnie. Nieinfekcyjne zapalenia twardówki związane z chorobą ogólną występują w 30–50% przypadków zapaleń. Zapalenie twardówki może być pierwszym objawem choroby ogólnej u ok. 15–59% pacjentów. 

Objawy zapalenia twardówki

• Silny ból gałki ocznej, umiejscowiony w głębi oka, promieniujący poza gałkę (do czoła, szczęki, okolicy oka, ucha, twarzy), mogący wybudzać pacjenta w nocy.
• W tylnych zapaleniach twardówki ból nasila się podczas ruchu gałek ocznych. Może dochodzić do zaburzenia ruchomości gałek ocznych, dwojenia oraz pogorszenia widzenia.
• W przednich zapaleniach twardówki obecne są twarde, nieruchome guzki, bolesne przy dotyku.
• Gałka oczna jest zaczerwieniona, z fioletowym lub niebieskawym odcieniem.
• Zapalenie może dotyczyć jednego lub obojga oczu.

Najczęstsze przyczyny nieinfekcyjnych zapaleń twardówki

• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń.
• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
• Łuszczycowe zapalenie stawów.
• Zespół antyfosfolipidowy.
• Zespół Sjögrena.
• Ziarniniakowatość Wegenera.
• Olbrzymiokomórkowe zapalenia naczyń.
• Choroba Behçeta.
• Atopia skórna.
• Dna moczanowa.
• Trądzik różowaty.
• Niektóre leki i substancje chemiczne.

Najczęstsze przyczyny infekcyjnych zapaleń twardówki

• Bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne zewnątrzpochodne.
• Mykobakterie.
• Gruźlica.
• Kiła.
• Borelioza.
• Grzybice.
• Wirusy Herpes.
• Trąd.
• Choroby pasożytnicze – toksoplazmoza, toksokaroza.
• Acanthamoeba.

Diagnostyka zapaleń twardówki

Diagnostyka zapaleń twardówki powinna zostać podjęta wraz z ustaleniem rozpoznania. W zależności od części twardówki zajętej zapaleniem oraz potencjalnego czynnika je wywołującego przeprowadza się szereg badań:

• dokładny wywiad dotyczący chorób ogólnych;
• badanie okulistyczne w lampie szczelinowej poprzedzone badaniem ostrości wzroku i ciśnienia śródgałkowego;
• USG gałek ocznych, zwłaszcza w tylnych zapaleniach twardówki;
• biopsja twardówki;
• badania pod kątem występowania chorób ogólnych;
• badanie tła bakteryjnego (posiewy z antybiogramem) lub grzybiczego.

Leczenie zapaleń twardówki

Leczenie zapalenia twardówki zależy od czynnika, który je wywołał. Niezwłoczne podjęcie leczenia zgodnego z etiologią zapalenia pozwala na uniknięcie odległych powikłań i poprawę komfortu pacjenta.

• Zapalenie bakteryjne – antybiotyki o szerokim spektrum działania podawane doustnie.
• Zapalenia grzybicze (znacznie rzadsze niż bakteryjne) – doustne leki przeciwgrzybicze.
• Choroby ogólne o podłożu autoimmunologicznym – doustna sterydoterapia oraz immunosupresja lub leczenie biologiczne.
• Niesterydowe leki przeciwzapalne jako leczenie wspomagające.
• Leczenie chirurgiczne w przypadku martwicy lub ropnia twardówki.
• Przeszczepy twardówki lub naszycie błony owodniowej.

O czym należy pamiętać przy zapaleniach twardówki

• Jeśli podejrzewasz zapalenie twardówki, zgłoś się jak najszybciej do lekarza. Natychmiastowe podjęcie leczenia po wystąpieniu pierwszych objawów zwiększa szansę na szybszą poprawę i brak powikłań.
• Jeśli przebyłeś zapalenie twardówki w przeszłości - pamiętaj o regularnych kontrolach okulistycznych.
• Kontroluj i lecz choroby ogólne, które mogą być związane z zapaleniami twardówki, zwłaszcza choroby o podłożu autoimmunologicznym.

Piśmiennictwo

1. Murthy SI i wsp. Scleritis: Differentiating infectious from non-infectious entities. Indian J Ophthalmol 2020; 68(9): 1818–1828.
2. Benson WE. Posterior scleritis. Surv Ophthalmol 1988; 32(5): 297–316.
3. McCluskey PJ i wsp. Posterior scleritis: Clinical features, systemic associations, and outcome in a large series of patients. Ophthalmology 1999; 106(12): 2380–2386.
4. Ramenaden ER, Raiji VR. Clinical characteristics and visual outcomes in infectious scleritis: A review. Clin Ophthalmol 2013; 7: 2113–2122.
5. Lembicz M, Batura-Gabryel H, Nowicka A. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń – obraz kliniczny i przegląd aktualnych opcji terapeutycznych. Adv Resp Medicine 2014; 1.
6. Tappeiner C, Walscheid K, Heiligenhaus A. Diagnosis and treatment of episcleritis and scleritis. Ophthalmologe 2016; 113(9): 797–810.
7. Okhravi N i wsp. Scleritis. Surv Ophthalmol 2005; 50(4): 351–363.
8. Yu J, Syed ZA, Rapuano CJ. Infectious scleritis: pathophysiology, diagnosis, and management. Eye Contact Lens 2021; 47(8): 434–441.
9. Marcinów-Ostapczuk M. Zapalenia twardówki i nadtwardówki – współczesne możliwości diagnostyki i leczenia. Przegl Okul 2012; 4.
10. Chapelle AC, Blaise P, Rakic JM. Posterior scleritis. Rev Med Liege 2016; 71(7–8): 324–327.