Tężec

Tężec – epidemiologia

Tężec jest ostrą i potencjalnie śmiertelną chorobą układu nerwowego spowodowaną działaniem toksyny tężcowej (neurotoksyny) wytwarzanej przez laseczki tężca (Clostridium tetani). Słowo „tężec” wywodzi się z greckiego słowa tetanos, które oznacza skurcz. Choroba jest znana od dawna: istnieją jej opisy pochodzące ze starożytnego Egiptu (XVII w. p.n.e.) i starożytnej Grecji (V w. p.n.e.) oraz teksty ajurwedyjskie ze starożytnych Indii (V w. p.n.e.). Skuteczne programy szczepień i dobra profilaktyka poekspozycyjna sprawiają, że tężec w krajach rozwiniętych występuje rzadko, chociaż pojedyncze przypadki są nadal obserwowane. W 2019 r. w Polsce zarejestrowano 17 zachorowań na tężec, o 9 zachorowań więcej niż w 2018 r. (8 przypadków).

Tężec – informacje podstawowe

Zachorowanie następuje wskutek zakażenia rany zarodnikami Clostridium tetani. Zarodniki Clostridium tetani można znaleźć w środowisku, szczególnie w glebie, popiele, odchodach zwierząt i ludzi, a także na powierzchni skóry i zardzewiałych narzędzi, takich jak gwoździe, igły, drut kolczasty itp. Są bardzo odporne na ciepło i większość środków antyseptycznych i mogą przetrwać lata w postaci uśpionej.

Objawy choroby są skutkiem działania toksyny silnie działającej na układ nerwowy (neurotoksyny), co prowadzi do skurczów mięśni. W ciężkich przypadkach tężca skurcze mięśni oddechowych mogą doprowadzić do śmierci. Bardzo groźną odmianą tężca są zakażenia okołoporodowe rodzących matek lub ich dzieci, tzw. tężec noworodkowy. Zakażenia noworodków następowały zwykle przy przecinaniu pępowiny niesterylnym narzędziem lub przez zanieczyszczenie kikuta pępowiny. Tężec noworodkowy od 1984 r. nie występuje w Polsce. Tężec nie może być przenoszony między ludźmi.

Tężec – objawy

W przypadku tężca mówi się o triadzie objawów: sztywności, skurczach mięśni oraz – w przypadku ciężkiej postaci  – zaburzeniu funkcjonowania narządów wewnętrznych, głównie pracy serca, objawiającym się nadciśnieniem tętniczym, arytmią, ale także podwyższoną temperaturą ciała, skurczem krtani czy zatrzymaniem moczu. Pojedynczo występujące objawy nie świadczą o zakażeniu.

Początkowe objawy zakażenia tężcem to:

• niepokój,
• nasilona potliwość,
• ból głowy,
• bezsenność,
• ból i mrowienie w okolicy rany.

Późniejsze objawy tężca (będące powodem konsultacji lekarskiej) to najczęściej:

• sztywność karku,
• ból gardła,
• trudności z otwieraniem ust.

Skurcz mięśnia żwacza (zlokalizowany na twarzy parzysty mięsień odpowiedzialny za żucie pokarmu) powoduje szczękościsk i uniemożliwia otwieranie ust. Skurcz stopniowo rozciąga się na mięśnie twarzy, powodując jej charakterystyczny wyraz, tzw. risus sardonicus, oraz na mięśnie odpowiedzialne za połykanie, uniemożliwiając jedzenie. Sztywność mięśni szyi prowadzi do cofania głowy. Sztywność tułowia może prowadzić do skurczu mięśni karku i grzbietu, powodując wygięcie głowy i tułowia ku tyłowi, tzw. opistotonus, i trudności w oddychaniu.

Oprócz zwiększonego napięcia mięśniowego występują epizodyczne skurcze mięśni. Mogą być one spontaniczne lub wywołane bodźcami dotykowymi, wizualnymi, słuchowymi bądź emocjonalnymi. Skurcze mogą mieć różne nasilenie i częstotliwość. Zdarza się, że są na tyle silne, by spowodować złamania kości i uszkodzenia ścięgien. Mogą również prowadzić do niewydolności oddechowej.

W najczęstszej postaci tężca, tężcu uogólnionym, zajęte są mięśnie całego ciała. Zwykle najpierw atakowane są mięśnie głowy i szyi, następnie sztywność i skurcze obejmują pozostałe mięśnie.

W przypadku tężca miejscowego skurcze i sztywność mięśni ograniczają się do jednej okolicy ciała. Śmiertelność jest znacznie mniejsza niż w postaci uogólnionej. Wyjątek stanowi tężec głowowy, gdy zakażona rana znajduje się na głowie, a neurotoksyny atakują nerwy czaszkowe. Ta postać objawia się przede wszystkim porażeniem nerwów, a nie skurczami mięśni. Tężec głowowy często przechodzi do postaci uogólnionej o wysokiej śmiertelności.

Tężec noworodkowy powoduje ponad 50% zgonów z powodu tężca na całym świecie, ale jest bardzo rzadki w krajach rozwiniętych. Noworodki zachorowują w ciągu tygodnia od urodzenia, a objawy to najczęściej niechęć do jedzenia, wymioty i drgawki oraz skurcze całego ciała. U najmłodszych dzieci istnieje ryzyko zakażenia pokarmowego laseczkami tężca. Sporadycznie zarodniki tężca znajdowano w miodzie, dlatego zaleca się niepodawanie miodu dzieciom do 12. miesiąca życia.

Okres inkubacji tężca waha się od 3 do 21 dni (zwykle 7 dni). Tężec jest diagnozowany na podstawie objawów i nie wymaga potwierdzenia laboratoryjnego.

Tężec – leczenie

Leczenie tężca przeprowadza się w warunkach szpitalnych. Chorzy wymagają podania ludzkiej immunoglobuliny przeciwtężcowej, pielęgnacji rany, podania leków hamujących skurcze mięśni oraz antybiotyków o szerokim spektrum działania. Śmiertelność z powodu tężca waha się od około 10% do 80%, ale można mu całkowicie zapobiec poprzez szczepienia i profilaktykę poekspozycyjną.

Szczepienie przeciwtężcowe i profilaktyka poekspozycyjna

Przechorowanie tężca nie chroni przed kolejnym zachorowaniem. Każda rana to ryzyko zakażenia laseczkami tężca, zwłaszcza po zanieczyszczeniu jej ziemią lub odchodami zwierząt. Skuteczną metodą zapobiegania tężcowi są szczepienia toksoidem tężcowym. Po szczepieniu podstawowym odporność zmniejsza się z upływem czasu, dlatego zalecane są dawki przypominające co 10 lat. W przypadku ciężkich urazów (zwłaszcza ran zanieczyszczonych ziemią) podaje się surowicę przeciwtężcową (o jej podaniu decyduje lekarz, biorąc pod uwagę ryzyko związane z samą raną i czas, jaki upłynął od szczepienia przeciw tężcowi).

Szczepienia przeciw tężcowi są ujęte w Programie Szczepień Ochronnych. Szczepienia obowiązkowe (bezpłatne) wykonuje się u dzieci co 6–9 tyg. od 2. do 18. miesiąca życia, szczepienia przypominające wykonuje się zaś w 6., 14. i 19. roku życia. Szczepienia przeciwko tężcowi wykonuje się także obowiązkowo w grupach ryzyka.

Szczepienia zalecane to podanie dawki przypominającej szczepionki przeciwtężcowej osobom:

• dorosłym powyżej 19. roku życia (szczepionym w wieku dziecięcym/nastoletnim) – podaje się im pojedynczą dawkę szczepionki co 10 lat;
• osobom w podeszłym wieku, które ze względu na wykonywane zajęcia są narażone na zakażenie;
• personelowi medycznemu mającemu kontakt z noworodkami i niemowlętami;
• kobietom planującym ciążę lub będącym w ciąży (po 28. tygodniu ciąży);
• osobom z otoczenia noworodków i niemowląt do 12. miesiąca życia.

Piśmiennictwo

1. Bogusz J, Augustynowicz E, Paradowska-Stankiewicz I. Tetanus in Poland in 2018-2019. Przegl Epidemiol 2021; 75(3): 361–366.
2. Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus: a review of the literature. Br J Anaesth 2001; 87(3): 477–487.
3. Hassel B. Tetanus: pathophysiology, treatment, and the possibility of using botulinum toxin against tetanus-induced rigidity and spasms. Toxins (Basel) 2013; 5(1): 73–83.
4. https://szczepienia.pzh.gov.pl/kalendarz-szczepien-2022-2/ [dostęp 05.04.2022].
5. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tetanus [dostęp 05.04.2022].
6. Thwaites CL, Loan HT. Eradication of tetanus. Br Med Bull 2015; 116(1): 69–77.