PIMS – wieloukładowy zespół zapalny u dzieci związany z COVID-19

PIMS - informacje podstawowe

PIMS (ang. paediatric inflammatory multisystem syndrome associated with COVID-19) to nowa pediatryczna jednostka chorobowa, która pojawiła się wraz z rozwojem pandemii COVID-19. Pierwsze przypadki zachorowań w Polsce obserwowano w maju 2020 roku. Schorzenie jest ściśle związane z przebyciem zakażenia wirusem SARS-CoV-2, choć nie w każdym przypadku – z ciężkimi zachorowaniami na COVID-19 (występuje również u osób z przebiegiem skąpoobjawowym lub bezobjawowym). PIMS rozwija się w ciągu 2–4 tygodni po kontakcie z wirusem, a u podłoża schorzenia leży uogólniona dysregulacja układu immunologicznego. Rozpoznanie PIMS opiera się na stwierdzeniu typowych objawów klinicznych (m.in. gorączki i niewydolności wielonarządowej) oraz odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Choroba cechuje się licznymi powikłaniami, dotyczącymi przede wszystkim uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego.

Przyczyny PIMS

Wieloukładowy zespół zapalny u dzieci związany z COVID-19 pojawia się w populacji pediatrycznej od początku pandemii. Istotnie większa częstość zachorowań związana była z okresem sprzed powstania szczepionek przeciwko wirusowi SARS-CoV-2, cechującym się zwiększoną zachorowalnością na COVID-19 w populacji dorosłych, i przypadła na jesień 2020 roku.

U podłoża PIMS leży wieloukładowe uszkodzenie, które powstaje wskutek głębokiej dysfunkcji układu odpornościowego wywołanej zakażeniem SARS-CoV-2, choć dokładny patomechanizm choroby jest nadal badany. Pierwotnie PIMS określano jako zespół Kawasaki-podobny, z uwagi na istotne powinowactwo do układu sercowo-naczyniowego i podobny mechanizm immunologiczny, jednak ze względu na ważne odmienności wyodrębniono nową jednostkę chorobową. Zakażenie wirusem SARS-CoV-2 u dzieci miało zazwyczaj łagodny lub umiarkowany przebieg, wobec czego sugerowano, że choroba nie jest groźna dla zdrowych dzieci i nie powoduje powikłań. Niemniej po kilku miesiącach pandemii u wielu pacjentów pediatrycznych obserwowano symptomy nagłego pogorszenia się stanu ogólnego po 2–4 tygodniach, pomimo ustąpienia objawów zakażenia. Biorąc pod uwagę dotychczasowe obserwacje, postuluje się, że PIMS to powikłanie przebytego zakażenia koronawirusem, prowadzące do niekontrolowanego, nieprawidłowego stymulowania układu odpornościowego – co skutkuje uogólnioną reakcją zapalną organizmu skierowaną przeciwko własnym tkankom i narządom w mechanizmie autoimmunologicznym. Szczegółowa patogeneza zespołu nie jest jeszcze do końca poznana. W toku choroby dochodzi do uwalniania licznych czynników prozapalnych – interleukin i cytokin (m.in. IL-1b, IL-6, TNF, CRP, prokalcytoniny), które powodują następnie uszkodzenie własnych tkanek, w szczególności układu sercowo-naczyniowego. 

Obecnie nie ma jednego testu, który pozwalałby na rozpoznanie PIMS. Diagnoza opiera się na występowaniu typowych objawów, dodatnim wywiadzie w kierunku zakażenia wirusem SARS-CoV-2 oraz wynikach badań dodatkowych. 

Epidemiologia PIMS

Na podstawie danych amerykańskich można szacować, że PIMS to rzadkie powikłanie, rozwijające się u ok. 1 na 1000 dzieci zakażonych SARS-CoV-2, ale częstość występowania zespołu nie jest dokładnie znana. Najczęściej chorują dzieci w wieku szkolnym, a mediana zachorowań to 8–9 lat. Większość objawów obserwuje się u dzieci bez dotychczasowych schorzeń współistniejących. U nastoletnich chłopców ryzyko zachorowania jest nieco większe niż w innych grupach wiekowych. Śmiertelność szacowano na ok. 1,5–2%. W trakcie kolejnych fal COVID-19 obserwowano proporcjonalnie nieco mniej przypadków PIMS niż po polskiej fali jesiennej z 2020 roku. W najnowszej fali pandemii, wywołanej przez wariant Omikron, stwierdza się mniej przypadków PIMS niż poprzednio. Wskazują na to najnowsze dane amerykańskiego Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (ang. Centers for Disease Control and Prevention, CDC).

Objawy PIMS

Przebieg kliniczny PIMS może istotnie różnić się w zależności od pacjenta. Znane są zarówno postaci łagodne, jak i wymagające leczenia w ramach oddziałów intensywnej terapii od chwili przyjęcia do szpitala. Objawy pojawiają się w okresie rekonwalescencji i ustępowania zakażenia COVID-19, choć zdarzają się również przypadki PIMS bez objawów zakażenia koronawirusem. Najczęstsze dolegliwości to:

• gorączka (99% chorych), niejednokrotnie wysoka (nawet > 40°C), trwająca powyżej 3 dni
• problemy żołądkowo-jelitowe (85%) z bólami brzucha – nieraz silnymi, przypominającymi zapalenie wyrostka robaczkowego, ponadto wymioty i biegunka.

Kolejne objawy PIMS pojawiają się stopniowo. W pierwszych dniach zazwyczaj dominują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego – dlatego część dzieci z PIMS była operowana w związku z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego.

Niejednokrotnie występują objawy kardiologiczne:

• ostre zapalenie mięśnia sercowego (80%) z dysfunkcją komór i objawami takimi jak tachykardia czy zmniejszona frakcja wyrzutowa lewej komory
• niedociśnienie tętnicze lub wstrząs
• zaburzenia rytmu serca
• problemy z oddychaniem (50%): ból w klatce piersiowej, duszność, płyn w opłucnej i choroba podobna do choroby Kawasakiego (23%) – z tętniakami tętnic wieńcowych, objawami wysięku w osierdziu i uszkodzeniem serca.

Mogą pojawiać się także:

• wysypka w różnych okolicach ciała – zazwyczaj są to różowe plamy, czasem przypominające pierścienie
• objawy zapalenia spojówek
• zaczerwienienie ust i języka (tzw. język truskawkowy)
• obrzęki stóp i dłoni
• cechy ostrego uszkodzenia nerek z bezmoczem oraz układu nerwowego: objawy zapalenia opon mózgowych i mózgu, padaczka, silny ból głowy, drażliwość.

Choroba przypomina infekcję, nie jest jednak zakaźna. Najistotniejsze jest, by w odpowiednim momencie wychwycić rozwijający się niepohamowany stan zapalny związany z zakażeniem SARS-CoV-2, gdyż PIMS często dotyka dzieci, które przeszły je bezobjawowo. Niekiedy rodzice nie zdają sobie sprawy, że ktoś z otoczenia dziecka miał infekcję koronawirusową i że również ono zostało zakażone. W ustaleniu rozpoznania pomocna jest charakterystyczna konstelacja nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych: bardzo wysokie wskaźniki stanu zapalnego (CRP zazwyczaj zdecydowanie przewyższa 100 mg/l), ponadto podwyższona prokalcytonina, D-dimery, fibrynogen, limfopenia i nieznaczna niedokrwistość. Wykonuje się też diagnostykę w kierunku zakażenia wirusem SARS-CoV-2 oraz diagnostykę układu krążenia (USG serca, NT-proBNP, troponiny). Niezwykle ważne jest wykluczenie innych przyczyn stanu pacjenta – zwłaszcza sepsy, zapalenia wyrostka robaczkowego i otrzewnej, choroby tkanki łącznej i ostrych chorób hematologicznych. W celu ustalenia rozpoznania PIMS chory musi spełnić kryteria kliniczne potwierdzające uszkodzenie narządów, a także kryteria laboratoryjne. 

W miarę rozwoju objawów może dojść do nagłego załamania stanu ogólnego i pojawienia się objawów niewydolności wielonarządowej, co wymaga przeniesienia pacjenta do oddziału intensywnej terapii, wobec czego dzieci z podejrzeniem PIMS powinny być hospitalizowane. Według dotychczasowych danych nawet u połowy chorych spełniających kryteria rozpoznania zespołu PIMS występuje niewydolność lewokomorowa lub wstrząs. Do gwałtownego pogorszenia stanu klinicznego dochodzi zazwyczaj po ok. 5–6 dniach gorączki.

Leczenie PIMS

Terapia dzieci z PIMS opiera się na kontrolowaniu i monitorowaniu stanu zdrowia w ramach wyspecjalizowanych, multidyscyplinarnych zespołów. W zależności od powikłań, obrazu klinicznego i stanu pacjenta początkowo stosuje się leczenie objawowe – płynoterapię oraz stabilizację stanu hemodynamicznego i innych parametrów, w razie potrzeby tlenoterapię i najczęściej empiryczną antybiotykoterapię. Leczenie immunosupresyjne i immunomodulujące należy wprowadzać stopniowo, zależnie od efektów dotychczasowej terapii. Celem jest przede wszystkim zahamowanie stanu zapalnego, a pośrednio – uniknięcie powikłań w postaci tętniaków tętnic wieńcowych. W przypadku rozwoju powikłań i wzrostu parametrów stanu zapalnego pomimo leczenia włącza się terapię immunosupresyjną i immunomodulującą, opartą na dożylnym podawaniu preparatów immunoglobulin, sterydoterapii, a także leków biologicznych: inhibitorów interleukiny 1 (anakinra), interleukiny 6 (tocilizumab) lub TNF-α (infliksymab). W razie powikłań kardiologicznych pacjenci powinni być poddawani specjalistycznemu leczeniu niewydolności serca i zaburzeń rytmu serca. Ponadto u niektórych dzieci stosowano leczenie przeciwpłytkowe i/lub przeciwzakrzepowe – z uwagi na częste współistniejące ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Ponieważ w PIMS nie mamy do czynienia z aktywnym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2, leczenie przeciwwirusowe nie jest zalecane.

Profilaktyka PIMS

Nie ma obecnie efektywnej metody zapobiegania rozwojowi PIMS. Ze względu na istotną korelację z zakażeniem koronawirusem należy poddawać się szczepieniom ochronnym przeciwko SARS-CoV-2, które istotnie zmniejszyły częstość i ciężkość zachorowań. Trzeba też przestrzegać ogólnych zaleceń epidemiologicznych ograniczających zakażenia, takich jak zasłanianie ust i nosa (zwłaszcza w sezonach zwiększonej zachorowalności), mycie i dezynfekcja rąk oraz unikanie kontaktu z osobami, u których występują objawy zakażenia. Do czasu wykluczenia aktywnego zakażenia SARS-CoV-2 pacjentów z PIMS należy traktować jak pacjentów z COVID-19, z zachowaniem standardowych środków ostrożności. 

Piśmiennictwo

1. Flood J, Shingleton J, Bennett E i wsp. Paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS): prospective, national surveillance, United Kingdom and Ireland, 2020. Lancet Reg Health Eur 2021; 3: 100075.
2. Jaramillo-Esparza CM, Vázquez-Frias R. Risk of pediatric inflammatory multi-system syndrome (PIMS or MIS-C) in pediatric patients with COVID-19 presenting with gastrointestinal symptoms. Front Pediatr 2022; 10: 904793
3. Lacina L, Brábek J, Fingerhutová Š i wsp. Pediatric inflammatory multisystem syndrome (PIMS) – potential role for cytokines such as IL-6. Physiol Res 2021; 70(2): 153–159.
4. Ludwikowska KM, Okarska-Napierała M, Dudek N i wsp. Distinct characteristics of multisystem inflammatory syndrome in children in Poland. Sci Rep 2021; 11: 23562.
5. Okarska-Napierała M, Ludwikowska K, Książyk J i wsp. Postępowanie z dzieckiem z wieloukładowym zespołem zapalnym powiązanym z COVID-19, Wytyczne grupy eksperckiej przy Polskim Towarzystwie Pediatrycznym i Konsultancie Krajowym w dziedzinie pediatrii. Przegl Pediatr 2020; 49(4): 1–9.