Akromegalia - od rozpoznania do całkowitego wyleczenia

Etiologia akromegalii

Akromegalia to rzadka, przewlekła choroba, u której podłoża leży nieprawidłowe, nadmierne wydzielaniem hormonu wzrostu (GH, growth hormone), który jest produkowany przez komórki przysadki. Przysadka to gruczoł wydzielania wewnętrznego, który znajduje się w środkowym dole czaszki i odpowiada za produkcję hormonów pobudzających gruczoły dokrewne, takie jak tarczyca, nadnercza, jajniki, jądra, do wytwarzania i wydzielania hormonów niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu.

Akromegalię stwierdza się ze zbliżoną częstością u obu płci, najczęściej u osób w 4.–5. dekadzie życia [1,2]. Najczęstszą przyczyną akromegalii są łagodne gruczolaki - guzy przysadki wydzielające GH. Im guz jest większy, tym większe nasilenie objawów klinicznych i ryzyko wystąpienia powikłań ogólnoustrojowych [1].

Objawy akromegalii

Do charakterystycznych objawów akromegalii zaliczamy:

• zmiany wyglądu zewnętrznego z powiększeniem twarzoczaszki, rąk i stóp, rozrostem tkanek miękkich, kości i narządów wewnętrznych,
• nadmierna potliwość,
• nadmierne owłosienie,
• zmianę barwy głosu,
• powikłania ze strony układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, duszność, obrzęki),
• dysfunkcje układu oddechowego (uporczywe chrapanie i okresy bezdechu w czasie snu),
• patologie w układzie pokarmowym (zaparcia i polipy jelita grubego),
• powikłania ze strony gruczołów wewnątrzwydzielniczych (cukrzyca, powiększenie tarczycy i nadczynność tarczycy, mlekotok),
• zmiany w układzie kostno-stawowym (bóle i deformacje kości i stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów),
• patologie układu nerwowego (bóle głowy, zespół cieśni nadgarstka, upośledzenie widzenia),
• powikłania w obrębie układu moczowo-płciowego (zaburzenia miesiączkowania, obniżenie libido, zaburzenia erekcji) [3].

Diagnostyka akromegalii

Badania laboratoryjne: przy podejrzeniu akromegalii w pierwszej kolejności lekarz zleca wykonanie badań krwi, w tym ocenę stężenia IGF-1 (u chorych poziom tego czynnika wzrostu jest podwyższony) oraz ocenę stężenia hormonu wzrostu. Następnie zalecane jest wykonanie testu hamowania wydzielania hormonu wzrostu po podaniu glukozy (u osób zdrowych wysoki poziom cukru we krwi hamuje wydzielanie hormonu wzrostu, a u osób z akromegalią obserwuje się brak hamowania). U pacjentów z rozpoznaną cukrzycą zamiast OGTT (doustnego testu obciążenia glukozą) należy rozważyć kilkakrotne oznaczenie stężenia GH co 30 min przez 2–3 godziny. O obecności akromegalii świadczy podwyższone stężenie IGF-1 oraz brak zahamowania wydzielania GH poniżej 0,4 µg/l (ng/ml) w OGTT [1,3,4].

Badania obrazowe: następnym etapem diagnostyki jest wykonanie badań obrazowych przysadki (rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej) w celu uwidocznienia guza i oceny jego wielkości. Najczęściej obserwuje się makrogruczolaki (>1 cm średnicy), które mogą uciskać na nerw wzrokowy i dawać charakterystyczne objawy w postaci zaburzeń widzenia [3].

Konsultacja okulistyczna: w każdym przypadku podejrzenia akromegalii niezbędne jest badanie dna oka i pola widzenia. Makrogruczolaki mogą uciskać okolicę skrzyżowania nerwów wzrokowych i powodować zaburzenia widzenia [4].

Leczenie gruczolaka przysadki

Podstawowym celem leczenia jest normalizacja wydzielania hormonu wzrostu i przywrócenie oczekiwanej długości życia chorych z poprawą jego jakości.

Do najczęściej stosowanych metod terapeutycznych zaliczamy:

• leczenie operacyjne, 
• farmakologiczne,
• radioterapię. 

Preferowaną metodą leczenia jest operacja usunięcia guza przez nos i zatokę klinową, bez otwierania czaszki, co minimalizuje ryzyko powikłań. Metoda ta wykonywana jest jednak tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach neurochirurgicznych. Jeśli to możliwe, usunięcie gruczolaka wykonuje się z zachowaniem czynności hormonalnej pozostałej części przysadki. Zdarza się, że podobne objawy może wywoływać guz wydzielający hormony, ale znajdujący się w innym miejscu niż przysadka mózgowa - w takich przypadkach należy również usunąć go chirurgicznie [3].

W niektórych przypadkach zaleca się stosowanie analogów somatostatyny - hormonu blokującego wydzielanie hormonu wzrostu, najczęściej przed planowaną operacją lub po niecałkowitym usunięciu gruczolaka. W razie ich nieskuteczności można rozważyć dołączenie leków dopaminergicznych lub terapię antagonistą (blokerem) receptora hormonu wzrostu [3].

Gdy leczenie operacyjne jest nieskuteczne lub niemożliwe do przeprowadzenia, a leczenie farmakologicznie nie przyniosło spodziewanych efektów, można rozważyć radioterapię. Obecne leczenie radioterapią polega na zastosowaniu pojedynczej dawki promieniowania lub serii małych dawek promieniowania nakierowanych wybiórczo na gruczolaka. Taka metoda pozwala na zmniejszenie rozmiarów guza i uzyskanie prawidłowych stężeń hormonu wzrostu, ale ostateczny efekt leczenia uzyskuje się dopiero po kilku lub nawet kilkunastu latach. Niestety, choć radioterapia jest wysoce skuteczna, to charakteryzuje się też ryzykiem licznych działań niepożądanych, do których zaliczamy niedoczynność przysadki i popromienne uszkodzenie nerwu wzrokowego prowadzące do utraty wzroku [3,4].

Rokowanie u pacjentów z akromegalią

Efekty leczenia są uzależnione od wielkości i lokalizacji guza. Skuteczność waha się od 80% w przypadku mikrogruczolaków do poniżej 50% w przypadku guzów przekraczających 1 cm. U osób z nieleczoną akromegalią, śmiertelność z powodu chorób układu krążenia, układu oddechowego i chorób nowotworowych jest 2-4 krotnie większa niż w populacji ogólnej [4]. 

Referencje:

1. Bolanowski M., Ruchała M., Zgliczyński W., Kos-Kudła B., Bałdys-Waligórska A., Zieliński G., Bednarczuk T., Hubalewska-Dydejczy A. Akromegalia — nowe spojrzenie na pacjenta. Polskie propozycje postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w akromegalii w świetle aktualnych doniesień. Endokrynologia Polska. 2014; 65: 31-37.
2. Zhang Y., Guo X., Pei L., Zhang Z., Tan G., Xing B. High levels of IGF-1 predict difficult intubation of patients with acromegaly. Endocrine. 2017; 57(2):326-334. 
3. https://www.mp.pl/pacjent/endokrynologia/choroby/77595,akromegalia (data ostatniego dostępu: 25.07.2022)
4. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.8.4.2.(data ostatniego dostępu: 25.07.2022)