Profil kostny badania biochemicznego krwi – co to za badania?

Wapń całkowity czy zjonizowany?

W celu wczesnej diagnostyki zaburzeń gospodarki wapniowej często stosuje się oznaczenie stężenia wapnia. Większość wapnia w organizmie występuje w formie związanej w nieaktywnych kompleksach, m.in. z białkiem zwanym albuminą, a diagnostyczną wartość ma przede wszystkim stężenie wolnego wapnia zjonizowanego jako biologicznie aktywnej frakcji, której oznaczenie może zlecić także lekarz POZ. Z tego powodu

Prawidłowy poziom wapnia we krwi to 2,25-2,75 mmol/l (9-11 mg/dl).

Podniesiony poziom wapnia (hiperkalcemia)

Objawy hiperkalcemii zazwyczaj pojawiają się dopiero przy jej ciężkiej postaci i są przede wszystkim związane z zaburzeniami czynności przewodu pokarmowego (m.in. nudnościami, wymiotami, zaparciami), serca (np. zaburzeniami kurczliwości, arytmią), nerek (wzmożonym pragnieniem i częstym oddawaniem dużych ilości moczu, a także zwiększonym ryzykiem powstawania kamieni) czy nerwowego (otępieniem, depresją, śpiączką).

Zbyt wysokie stężenie wapnia we krwi to najczęściej efekt nadczynności przytarczyc (drobnych gruczołów zlokalizowanych na szyi, które wydzielają podwyższający poziom wapnia parathormon) lub nowotworów – te dwie przyczyny odpowiadają łącznie za ponad 90% przypadków hiperkalcemii. Ryzykowne jest również suplementowanie zbyt wysokich dawek witaminy D₃.

Obniżony poziom wapnia (hipokalcemia)

Niewielkie zaburzenie gospodarki wapniowej najczęściej pozostaje bezobjawowe. Z kolei znaczna hipokalcemia może być nawet stanem zagrożenia życia na skutek zaburzeń oddychania, zaburzeń kurczliwości serca, arytmii prowadzących nawet do zatrzymania akcji serca.

Do hipokalcemii mogą doprowadzić:

• dieta uboga w wapń,
• stosowanie niektórych leków na nadciśnienie lub niewydolność serca (tzw. diuretyków pętlowych, np. furosemidu, torasemidu),
• upośledzenie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym,
• nadmierne odkładanie wapnia w kościach lub tkankach miękkich (np. w przebiegu ostrego zapalenia trzustki lub przy zbyt wysokim poziomie fosforanów),
• niedoczynność przytarczyc (wspomnianych wcześniej drobnych gruczołów zlokalizowanych w okolicy tarczycy, które wydzielają podwyższający poziom wapnia parathormon – osłabienie ich działania skutkuje więc niskim stężeniem wapnia),
• niedobór witaminy D₃.

Fosfor

Fosfor pełni wiele istotnych funkcji w organizmie – jest nie tylko nośnikiem energii, ale też ważnym składnikiem budujących tkankę kostną. W razie niedoboru fosforu we krwi, jest on wyrównywany fosforem z kości czy komórek, więc niedobory będą długo niewidoczne w badaniu krwi. Dlatego czasami jako uzupełnienie stosuje się oznaczanie wydalania fosforanów przez nerki.

Prawidłowy poziom wapnia we krwi to 0,9-1,6 mmol/l (2,8-5,0 mg/dl).

Podniesiony poziom fosforu (hiperfosfatemia)

Może być efektem m.in. osłabienia usuwania fosforanów przez nerki lub wzrostu spożycia. Co istotne, hiperfosfatemia prowadzi do obniżenia stężenia wapnia i witaminy D₃.

Wśród przyczyn hiperfosfatemii można wymienić:

• długotrwałe unieruchomienie (np. po operacji),
• upośledzenie wydalania fosforanów przez nerki (np. na skutek niewydolności nerek),
• nadmierne uwalnianie fosforanów z komórek (np. w kwasicy, w nowotworach, po intensywnym wysiłku fizycznym),
• nadmierne wchłanianie fosforanów z przewodu pokarmowego,
• nadmierną podaż fosforanów, których wysokie stężenie występuje m.in. w mleku i niektórych środkach przeczyszczających.

Obniżony poziom fosforu (hipofosfatemia)

Do głównych przyczyn hipofosfatemii można zaliczyć utratę fosforanów przez nerki, zaburzone wchłanianie fosforanów w jelitach, niskie spożycie fosforanów. Istnieje też mechanizm mieszany, który odgrywa rolę np. w alkoholizmie. Ciężka hipofosfatemia może dawać objawy takie jak słabość mięśniowa mogąca prowadzić nawet do niewydolności oddechowej, dezorientacja czy anemia.

Fosfataza alkaliczna (zasadowa)

Jest to jeden z najlepiej poznanych markerów tworzenia kości, zwłaszcza jej postać kostna (BALP). Fosfataza zasadowa jest wytwarzana przez komórki wątroby oraz przez osteoblasty, czyli komórki tworzące kości. Odgrywa ona kluczową rolę w zapewnianiu odpowiedniej podaży fosforanów do kości celem ich odpowiedniej mineralizacji (wzmocnienia wapniem).

U zdrowych osób prawidłowe wartości to ALP <270 IU/l i BALP <150 U/l. Ich podwyższenie stanowi o wzmożonej przebudowie kości.

Witamina 25(OH)D

Ta pośrednia postać witaminy D stanowi najlepsze odzwierciedlenie jej statusu w organizmie – witamina D3 jest przekształcana najpierw w wątrobie, a następnie w nerkach do swojej aktywnej formy, która reguluje gospodarkę wapniowo-fosforanową organizmu. Odpowiada ona w ten sposób m.in. za zdrowie kości.

Jako że do powstania aktywnej formy witaminy D potrzebowanie jest światło słoneczne, często obserwuje się spadek stężenia 25(OH)D w zimie

Do innych przyczyn niedoboru witaminy D zalicza się:

• zespół nerczycowy (utrata witaminy i białka ją wiążącego z moczem) i inne zaburzenia działania nerek,
• zaburzenie funkcji wątroby (np. na skutek przewlekłych chorób wątroby),
• upośledzenie wchłaniania witaminy D (np. na skutek żółtaczki cholestatycznej).

Aktywną postać witaminy, czyli 1,25(OH)₂D we krwi oznacza się rzadko, jako że pomimo jej wysokiego lokalnego stężenia w tkankach jej stężenie w krwi obwodowej jest często nieoznaczalne.

Zakres referencyjny to 75-200 nmol/l (30-80 ng/ml). Warto jednak zauważyć, że normy te budzą kontrowersje i w literaturze można spotkać się z różnymi wartościami. Z tego względu swoje wyniki i plany dotyczące suplementacji najlepiej omówić z lekarzem rodzinnym.

β-CrossLaps – CTX (C-końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha alfa kolagenu typu 1)

Oznaczenie jego stężenia pozwala na określenia nasilenia rozpadu kości. Przyjmuje się, że stężenie β-CrossLaps powinno wynosić <60 nmol BCE – jego wzrost oznacza zwiększoną resorpcję kości, a więc może (ale nie musi) wskazywać na osteoporozę.

Interpretacja wyniku profilu kostnego

Biologia nie znosi próżni – niszczenie kości stymuluje proces ich odbudowy. Dlatego stężenie wskaźników kościotworzenia i rozpadu kości zmienia się w tym samym kierunku, tzn. wzrost jednych powoduje wzrost drugich (i odwrotnie).

Biochemiczne parametry kostne pełnią jedynie rolę pomocniczą w diagnostyce osteoporozy – żaden pojedynczy parametr laboratoryjny ani nawet zbiór parametrów nie pozwala na rozpoznanie osteoporozy. Z tego względu, zamiast samodzielnie analizować wyniki badań, lepiej skonsultować je z lekarzem.

Skierowanie na badania na osteoporozę

Większość z wymienionych badań jest zarezerwowana dla specjalistów reumatologii, jednak fosfataza alkaliczna i wapń (ale tylko w formie zjonizowanej) mogą zostać zlecone przez lekarza POZ, a badania te będą wystarczające do ustalenia dalszego postępowania. Aby wykonać pozostałe badania, należy albo uzyskać skierowanie, albo wykonać je odpłatnie w jednym z komercyjnych laboratoriów.

Przygotowanie do badania biochemicznego krwi

Badania należy wykonywać na czczo, w godzinach porannych ze względu na zmiany wartości niektórych parametrów w ciągu doby. Na 48 h przed badaniem powinno się unikać wysiłku fizycznego. Niestabilność niektórych wskaźników wymaga również wykonywania tych badań w punkcie pobrań tuż przy laboratorium lub wyposażonym w sprzęt umożliwiający szybkie zamrożenie próbki.

Nieprawidłowe wyniki badań kości – co dalej?

Jeżeli wynik badań będą nieprawidłowe, należy je koniecznie skonsultować z lekarzem, aby ustalić przyczynę oraz dalsze postępowanie. Żaden z omawianych parametrów nie pozwala jednoznacznie określić przyczyny zaburzeń.

Konsultacja naukowa dr n. med. Wojciech Malchrzak

Referencje

1. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2023 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Dz. U. 2023 poz. 1427 https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20230001427 [ostatni dostęp 4.11.2024]
2. Dembińska-Kieć, A., Naskalski, J.W. & Solnica, B. (2018) Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Wrocław: Edra Urban & Partner.
3. Szczeklik, A. (red) (2024) Interna Szczeklika 2024. Kraków: Medycyna Praktyczna.