Mam miażdżycę – jakie badania z krwi i obrazowe powinienem wykonać?

Badania obrazowe w diagnostyce miażdżycy

Wskaźnik kostka-ramię (ABI)

Obliczenie tego wskaźnika polega na wyznaczeniu stosunku skurczowego (wyższego) ciśnienia tętniczego na kończynach dolnych do wartości skurczowego ciśnienia tętniczego kończyn górnych. Do pomiaru skurczowego ciśnienia tętniczego w obu tętnicach ramiennych, grzbietowych stopy i piszczelowych tylnych wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne metodą Dopplera lub – w warunkach przychodni POZ – ciśnieniomierz. ABI oblicza się osobno dla kończyny prawej i lewej. Prawidłowy wynik to >0,9.

Nieprawidłowa wartość wskaźnika kostka-ramię wskazuje na rozpoznanie miażdżycy tętnic obwodowych. Za pomocą tego prostego i nieinwazyjnego testu możliwe jest określenie stopnia jej zaawansowania oraz ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w przyszłości.

Zaawansowanie choroby a wskaźnik kostka–ramię

Na podstawie: Arain FA., Cooper Jr LT. (2008) Peripheral Arterial Disease: Diagnosis and Management. Mayo Clin Proc 2008; 83(8): 944-950.

Wartość ABI >1,3 wskazuje na zwiększenie sztywności tętnic (w wyniku ich zwapnienia) i również wiąże się z wyższym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowym i śmiertelności z tego powodu. Takie wartości stwierdza się częściej u pacjentów w podeszłym wieku, zwykle u chorych na cukrzycę lub z przewlekłą chorobę nerek.

Inne badania obrazowe

Inne badania obrazowe służące diagnostyce miażdżycy może zlecić lekarz w poradni specjalistycznej, np. kardiologicznej. Należą do nich:

• Ultrasonografia podwójna (DUS), która jest rodzajem badania USG. Badanie to nie wymaga specjalnego przygotowania. Jest to bezbolesna i nieinwazyjna procedura, podczas której lekarz będzie oceniał tętnice głowicą ultrasonograficzną.
• Wielorzędowa angiografia metodą tomografii komputerowej (angio-TK, inaczej CTA) i angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) – dokładniejsze badania, w których wykorzystuje się kontrast. Przed badaniem należy wykonać oznaczenie parametrów nerkowych (kreatynina oraz eGFR) oraz TSH. Niektóre leki przed badaniem powinny zostać odstawione – o tym, kiedy i jakie poinformuje lekarz.
• Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA). Ze względu na swój inwazyjny charakter oraz ryzyko powikłań w znacznym stopniu zastąpiły ją inne, mniej inwazyjne metody; teraz nie jest często stosowana.

Badania laboratoryjne w diagnostyce miażdżycy

Badania laboratoryjne w diagnostyce miażdżycy obejmują wykonanie lipidogramu, który uwzględnia:

• cholesterol całkowity (<190 mg/dl lub <4,9 mmol/l); oceniany wyłącznie w korelacji z innymi parametrami,
• cholesterol-HDL (mężczyźni: >40 mg/dl lub >1,0 mmol/l; kobiety: >50 mg/dl lub >1,3 mmol/l),
• cholesterol-LDL (zależnie od ryzyka sercowo-naczyniowego),
• triglicerydy (TG) (<150 mg/dl lub <1,7 mmol/l na czczo; <175 mg/dl / <2,0 mmol/l nie na czczo).

Cholesterol słabo rozpuszcza się w wodzie, dlatego we krwi występuje w formie połączonej z białkami, tworząc tzw. lipoproteiny. W zależności od zawartości cholesterolu i białek wyróżniamy różne rodzaje lipoprotein. HDL (lipoproteina o wysokiej zawartości białek, high-density lipoprotein), nazywane „dobrym” cholesterolem, transportują cholesterol z naczyń do wątroby, gdzie ulega on dalszym przemianom. Inne lipoproteiny, mające więcej cholesterolu, nazywane są ogólnie nie-HDL i mogą odkładać się w ścianach naczyń, sprzyjając miażdżycy. Najczęściej oznaczaną laboratoryjnie frakcją nie-HDL jest LDL (lipoproteina o niskiej zawartości białek, low-density lipoprotein), czyli „zły” cholesterol, zwiększający ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Cholesterol całkowity obejmuje sumę wszystkich rodzajów lipoprotein.

Oznaczenie lipidów można wykonywać o każdej porze dnia, zwykle wykonuje się je na czczo. Warto pamiętać, że każde laboratorium stosuje własne wartości referencyjne i dlatego uzyskane wyniki należy omówić z lekarzem.

Wskazania do wykonania profilu lipidowego

Badanie profilu lipidowego najczęściej zleca się pacjentom z:

• chromaniem przestankowym (bólem mięśni kończyn dolnych występującym w trakcie chodzenia i ustępującym po krótkim odpoczynku) lub bólami mięśniowymi kończyn dolnych, zwłaszcza u osób z grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, tj. w wieku >70 lat, chorych na cukrzycę, hiperlipidemię, przewlekłą chorobę nerek, zapalne choroby autoimmunologiczne, palących papierosy;
• otyłością;
• objawami z układu sercowo-naczyniowego, tj. bólem w klatce piersiowej, dusznością, uczuciem ucisku, gniecenia w klatce piersiowej;
• objawami sugerującymi zmiany miażdżycowe tętnic szyjnych i mózgowych, m.in. zawrotami głowy, przewlekłym bólem głowy, zaburzeniami pamięci, zaburzeniami funkcji poznawczych, utratami przytomności;
• u osób, u których w rodzinie wystąpiły ciężkie przypadki dyslipidemii albo dyslipidemie rodzinne.

Cholesterol-HDL

W prawidłowych warunkach cząsteczki cholesterolu-HDL (“dobrego”) hamują rozwój miażdżycy, głównie przez transport cholesterolu z tkanek i ścian tętnic do wątroby. Dodatkowo, cholesterol-HDL wspiera regenerację naczyń oraz działa przeciwzapalnie i zapobiega śmierci komórek.

Przyczyny zmniejszonego stężenia cholesterolu-HDL obejmują:

• dyslipidemię aterogenną,
• rzadkie zespoły genetyczne.

Zmiana stylu życia prowadząca do redukcji masy ciała przyczynia się do pożądanego wzrostu stężenia w osoczu cholesterolu-HDL o 0,01 mmol/l (0,4 mg/dl) na każdy utracony kilogram. Systematyczny wysiłek fizyczny wytrzymałościowy o umiarkowanej intensywności trwający ok. 300 minut tygodniowo może prowadzić do zwiększenia stężenia cholesterolu-HDL o 0,15 mmol/l (6 mg/dl). Każde utracone 1000 kcal przekłada się na wzrost stężeń cholesterolu-HDL o ok. 3 mg/dl. Korzystne jest także zaprzestanie palenia papierosów, pod warunkiem braku przyrostu masy ciała. Znaczny wzrost cholesterolu-HDL można zaobserwować również po redukcji tłuszczów trans w diecie.

Cholesterol-LDL

Cholesterol-LDL (“zły”) powoduje odkładanie cząsteczek cholesterolu w tętnicach, prowadząc do rozwoju miażdżycy. Prawidłową wartość stężenia cholesterolu-LDL uzależnia się od indywidualnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Ryzyko sercowo-naczyniowe analizuje się dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę czynniki możliwe do zmiany (nieprawidłowe żywienie, palenie tytoniu, małą aktywność fizyczną, podwyższone ciśnienie tętnicze, zwiększone stężenie cholesterolu-LDL w osoczu, zwiększone stężenie trójglicerydów, stan przedcukrzycowy lub cukrzycę, nadwagę lub otyłość) oraz czynniki niemodyfikowalne (wiek, płeć, wczesne występowanie w rodzinie choroby niedokrwiennej serca lub chorób innych tętnic na podłożu miażdżycy).

Normy stężenia cholesterolu-LDL w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego

Na podstawie: Banach M., Burchardt P., Chlebus K., Dobrowolski P., Dudek D., Dyrbuś K. (2021) WYTYCZNE PTL/KLRwP/PTK/ PTDL/PTD/PTNT DIAGNOSTYKI I LECZENIA ZABURZEŃ LIPIDOWYCH W POLSCE 2021. Lekarz POZ 4/2021

Przyczyny nieprawidłowego stężenia cholesterolu-LDL

Na podstawie: Banach M., Burchardt P., Chlebus K., Dobrowolski P., Dudek D., Dyrbuś K. (2021) WYTYCZNE PTL/KLRwP/PTK/ PTDL/PTD/PTNT DIAGNOSTYKI I LECZENIA ZABURZEŃ LIPIDOWYCH W POLSCE 2021. Lekarz POZ 4/2021

Cholesterol całkowity

Cholesterol jest pozyskiwany z pożywienia oraz wytwarzany w komórkach wątroby i jelit. Stanowi on podstawowy materiał do syntezy hormonów sterydowych (np. testosteronu, estrogenów, kortyzolu) i kwasów żółciowych. Odgrywa także istotną rolę jako składnik błon otaczających komórki.

Przyczyny nieprawidłowego stężenia cholesterolu całkowitego są takie same jak w przypadku cholesterolu-LDL.

Triglicerydy (TG)

Triglicerydy, których źródłem jest pokarm, są głównym składnikiem komórek tłuszczowych i mogą być wykorzystywane jako źródło energii dla organizmu. Zbyt duże stężenie triglicerydów prowadzi do chorób sercowo-naczyniowych, przewlekłego stanu zapalnego oraz wzrostu umieralności ogólnej. Zwiększone stężenie TG współistniejące z niskim stężeniem cholesterolu-HDL oraz dużą zawartością cholesterolu-LDL określa się jako dyslipidemię aterogenną. Ponadto, bardzo duża hipertriglicerydemia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ostrego zapalenia trzustki. 

Przyczyny nieprawidłowego stężenia TG

Na podstawie: Banach M., Burchardt P., Chlebus K., Dobrowolski P., Dudek D., Dyrbuś K. (2021) WYTYCZNE PTL/KLRwP/PTK/ PTDL/PTD/PTNT DIAGNOSTYKI I LECZENIA ZABURZEŃ LIPIDOWYCH W POLSCE 2021. Lekarz POZ 4/2021

Apolipoproteina (a) i (b)

Apolipoproteiny są częścią lipoprotein, czyli białek transportujących tłuszcze w organizmie. Analiza poziomów i rodzajów tych białek ma kluczowe znaczenie w ocenie ryzyka wystąpienia schorzeń takich jak miażdżyca, mogących prowadzić do choroby wieńcowej serca.

Apolipoproteina A (apoA) stanowi główne białko lipoprotein o wysokiej gęstości, czyli HDL, określanych jako "dobry" cholesterol. ApoA odgrywa kluczową rolę w odwrotnym transporcie cholesterolu, przenosząc go z tkanek i ścian naczyń krwionośnych z powrotem do wątroby. Proces ten wspomaga eliminację nadmiaru cholesterolu, co może obniżać ryzyko miażdżycy i innych chorób układu sercowo-naczyniowego.

Apolipoproteina B (apoB) jest głównym białkiem lipoprotein o niskiej i bardzo niskiej gęstości, takich jak LDL znany jako "zły" cholesterol. ApoB odgrywa kluczową rolę w transporcie cholesterolu i innych lipidów z wątroby do tkanek. W odróżnieniu od apoA, wyższy poziom apoB zwiększa ryzyko miażdżycy, ponieważ wspomaga odkładanie się cholesterolu w ścianach naczyń, co może prowadzić do tworzenia blaszek miażdżycowych.

Normy apolipoprotein mieszczą się w zakresie:

• apoA: kobiety 120-180 mg/dl, mężczyźni 115-175 mg/dl,
• apoB: 50-150 mg/dl.

Lipoproteina (a)

Ludzka lipoproteina (a), czyli Lp(a), jest dużą cząsteczką występującą w osoczu. Cząstki lipoproteiny (a) składają się z jednej cząsteczki cholesterolu-LDL zawierającej apo B-100 i jednej cząsteczki apolipoproteiny (a) – apo(a). 

Norma stężenia lipoproteiny (a) wynosi 5-29 mg/dl.

Poziom Lp(a) zależy głównie od czynników genetycznych, dlatego zmiany w stylu życia, takie jak dieta czy aktywność fizyczna, mają niewielki wpływ na jego obniżenie. Zazwyczaj Lp(a) utrzymuje się na stałym poziomie przez całe życie, choć w przypadku pewnych chorób, na przykład schorzeń nerek, może się zwiększać.

Nadmiar Lp(a) we krwi wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Cząsteczki tych lipoprotein gromadzą się w ścianach tętnic, tworząc blaszki miażdżycowe. Rozwijająca się miażdżyca zwiększa ryzyko zawału serca czy udaru mózgu.

Albuminy w moczu

Albumina to jedno z podstawowych białek osocza krwi, które odpowiada za utrzymanie odpowiedniego ciśnienia osmotycznego krwi. Ciśnienie osmotyczne krwi to siła wytwarzana przez rozpuszczone w krwi substancje (głównie białka i sole), która reguluje ilość wody we krwi i komórkach.

Działa również jako nośnik dla różnych substancji, takich jak hormony, leki oraz składniki odżywcze, transportując je przez naczynia krwionośne do tkanek i narządów. Ponadto albumina pomaga w zachowaniu właściwej objętości krwi. Jeśli albumina pojawia się w moczu w większych ilościach niż normalnie, może to świadczyć o uszkodzeniu nerek lub innych problemach zdrowotnych.

Ilość wydalanych wraz z moczem albumin określa się jako stosunek albumin do innego białka – kreatyniny, która jest prawidłowym składnikiem moczu. Prawidłowo stężenie albuminy w moczu to <30 mg albuminy/g kreatyniny. Badanie to może wykryć uszkodzenie nerek na bardzo wczesnym etapie, a włączenie wtedy leczenia istotnie hamuje postęp choroby.

Główne możliwe przyczyny i znaczenie podwyższonego poziomu albumin w moczu obejmują:

• uszkodzenie nerek (przewlekłą chorobę nerek, nefropatię cukrzycową, nefropatię nadciśnieniową);
• choroby sercowo-naczyniowe (zawał serca, udar);
• stany zapalne i infekcje, głównie dróg moczowych;
• czynniki przemijające (m.in. wysiłek fizyczny, gorączkę, odwodnienie, stres);
• choroby autoimmunologiczne (toczeń rumieniowaty układowy)

Inne badania na miażdżycę

W diagnostyce miażdżycy znaczenie mają również inne podstawowe badania z krwi. Są nimi między innymi: glukoza, kreatynina, kwas moczowy, TSH oraz fibrynogen. Osoby, które chorują na miażdżycę lub ją u siebie podejrzewają, powinny skonsultować się z lekarzem celem ustalenia listy badań, które warto wykonać, a następnie omówienia ich wyników.

Konsultacja naukowa dr n. med. Wojciech Malchrzak

Referencje:

1. Szczeklik, A. (2023). Interna Szczeklika: Mały podręcznik 2023/24.
2. Aboyans, V., Ricco, J. B., Bartelink, M. L. E. L., & Björck, M. (2017). Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia chorób tętnic obwodowych w 2017 roku, przygotowane we współpracy z ESVS. Kardiologia Polska, 75(11), 1065–1160.
3. Krasiński, Z., Gaciong, Z. A., Szymański, F. M., Kowalewski, R., & Urbanek, T. (2019). Stanowisko polskich ekspertów dotyczące leczenia zachowawczego u pacjentów z chorobą tętnic. Kardiologia Polska, 25(2), 77–114.
4. Mach, F., Baigent, C., Catapano, A. L., Koskinas, K. C., Casula, M., Badimon, L., et al. (2020). Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: Jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo-naczyniowe. Zeszyty edukacyjne. Kardiologia Polska.
5. Banach, J., & Sinkiewicz, W. (2013). Cholesterol HDL — przyjaciel czy wróg? Kardiologia Polska, 71(3), 290–294.
6. Banach, M., Burchardt, P., Chlebus, K., Dobrowolski, P., Dudek, D., Dyrbuś, K., et al. (2021). Wytyczne PTL/KLRwP/PTK/PTDL/PTD/PTNT diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021. Lekarz POZ, 4(2021).
7. Arain, F. A., & Cooper Jr, L. T. (2008). Peripheral arterial disease: Diagnosis and management. Mayo Clinic Proceedings, 83(8), 944–950.
8. Surma, S., & Zembala, M. O. (2023). Lipoproteina (a) — dlaczego jest taka ważna, również dla kardiochirurga? Aktualny przegląd literatury i badań klinicznych. Choroby Serca i Naczyń, 20(2-3), 97–107.