Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Informacje podstawowe o ZOMR

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to proces zapalny ograniczony do przestrzeni płynowej zawierającej płyn mózgowo-rdzeniowy (opony miękka i pajęcza, a także przestrzeń podpajęczynówkowa). Proces ten może być wywołany przez liczne drobnoustroje, najczęściej wirusy i bakterie, lecz w niektórych przypadkach mogą go powodować również grzyby, pierwotniaki i priony. Nieleczony stan zapalny może się rozprzestrzeniać na tkankę nerwową mózgu, co stwarza ogromne zagrożenie dla życia. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą krwi; zakażenia bakteryjne i grzybicze mogą się też szerzyć przez ciągłość tkanek, wskutek urazu kości czaszki i opon oraz jako powikłanie przewlekłego zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok przynosowych lub oczodołu.

Przyczyny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to proces zapalny ograniczony do przestrzeni płynowej zawierającej płyn mózgowo-rdzeniowy (opony miękka i pajęcza, a także przestrzeń podpajęczynówkowa). Proces ten może być wywołany przez liczne drobnoustroje, najczęściej wirusy i bakterie, lecz w niektórych przypadkach mogą go powodować również grzyby, pierwotniaki i priony. Nieleczony stan zapalny może się rozprzestrzeniać na tkankę nerwową mózgu, co stwarza ogromne zagrożenie dla życia. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą krwi; zakażenia bakteryjne i grzybicze mogą się też szerzyć przez ciągłość tkanek, wskutek urazu kości czaszki i opon oraz jako powikłanie przewlekłego zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok przynosowych lub oczodołu.

Przyczyny

Przyczyny można podzielić ogólnie w zależności od rodzaju drobnoustroju wnikającego do przestrzeni układu nerwowego.

Zakażenia wirusowe (tzw. aseptyczne) najczęściej powodowane są przez:

• enterowirusy,
• wirus świnki,
• wirus odkleszczowego zapalenia mózgu,
• wirus opryszczki pospolitej (herpes simplex virus, HSV),
• wirus ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster virus, VZV),
• rzadko wirus Epsteina-Barr (Epstein-Barr virus, EBV),
• wirus cytomegalii (cytomegalovirus, CMV),
• ludzki wirus herpes typu 6 (human herpesvirus 6, HHV-6),
• adenowirusy (u osób z upośledzoną odpornością komórkową),
• ludzki wirus upośledzenia odporności (human immunodeficiency virus, HIV).

Zakażenia bakteryjne powodowane są najczęściej przez bakterie takie jak:

• Neisseria meningitidis,
• Streptococcus pneumoniae,
• Haemophilus influenzae typu b (Hib),
• Listeria monocytogenes.

U niemowląt i dzieci < 5. r.ż. dominują N. meningitidis, H. influenzae i S. pneumoniae.

W rzadszych przypadkach obserwuje się zakażenia innymi bakteriami, tj.:

• Mycobacterium tuberculosis (gruźlicze),
• Borrelia (neuroborelioza),
• Treponema pallidum (kiła ośrodkowego układu nerwowego),
• Francisella tularensis (tularemia),
• pałeczki z rodzaju Brucella (bruceloza).

W przypadku zakażeń grzybiczych dominują:

• Candida (najczęściej C. albicans),
• Cryptococcus neoformans,
• Aspergillus.

Czas od pojawienia się pierwszych objawów do rozwoju zakażenia jest różny. W przypadku meningokoków wynosi on 2–10 dni, w przypadku H. influenzae – 2–4 dni. Wirusy rozwijają się najczęściej w ciągu kilku dni. Zakaźność jest zwykle duża w przypadku ZOMR wirusowych, mniejsza lub mała w przypadku ZOMR bakteryjnych i grzybiczych. W przypadku meningokoków najczęściej do zakażenia dochodzi wskutek długotrwałego, stałego kontaktu z osobą zakażoną.

Epidemiologia ZOMR

ZOMR to relatywnie częsty, groźny problem, zwłaszcza w populacji o obniżonej lub niewykształconej z wiekiem odporności. Częstość występowania wirusowego zakażenia to 3–5 przypadków/100 000 osób/rok. Zakażenia bakteryjne ropne dotyczą około 3 przypadków/100 000 osób/rok. Rzadko obserwuje się zakażenia gruźlicze – jest to zaledwie kilkanaście zachorowań rocznie. Inne rodzaje zakażeń występują bardzo rzadko, głównie u pacjentów z licznymi czynnikami ryzyka. Do charakterystycznych okoliczności sprzyjających zakażeniu oraz ciężkiemu przebiegowi ZOMR zaliczamy:

• przebywanie w zamkniętych zbiorowiskach (internat, koszary, akademiki),
• korzystanie z publicznych kąpielisk i basenów,
• wiek > 60 lat,
• alkoholizm,
• gruźlicę,
• uzależnienie od narkotyków,
• niedobory odporności komórkowej (w tym HIV i AIDS),
• leczenie immunosupresyjne (zwłaszcza po przeszczepieniu narządu lub glikokortykoterapia),
• terapię nowotworów złośliwych,
• cukrzycę,
• hemodializę i niewydolność nerek,
• marskość wątroby,
• ciążę,
• urazy drążące głowy.

W celu rozpoznania wykonuje się bezpośrednie badania płynu mózgowo-rdzeniowego, posiewy, a także badania antygenów. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić także inne rozpoznania, takie jak: udar, zapalenie mózgu, krwotok, wobec czego wykonuje się również badania obrazowe (tomografię) – wynik w większości przypadków jest jednak prawidłowy.

Jakie są objawy zapalenia opon mózgowych?

Dynamika rozwoju objawów jest zróżnicowana w zależności od czynnika wywołującego. Najbardziej wyrażone, szybko postępujące objawy obserwuje się w przypadku zakażeń bakteryjnych (ropnych). Do charakterystycznych objawów należą:

• gorączka (zwykle wysoka),
• ogólne złe samopoczucie,
• bóle głowy (ból silny, pulsujący lub rozpierający, nie ustępuje po lekach przeciwbólowych),
• nudności i wymioty (nie zawsze),
• bradykardia,
• niewydolność oddechowa,
• uczucie sztywności karku,
• często zaburzenia świadomości i pogorszenie stanu ogólnego,
• w przypadku zajęcia mózgu  – możliwość wystąpienia objawów podobnych do udaru.

Stan pacjentów najczęściej jest ciężki i wymaga pilnej hospitalizacji. Istotnymi objawami pozwalającymi na ustalenie rozpoznania są: opryszczka wargowa lub skóry twarzy (wskazuje na etiologię wirusową HSV), wybroczyny i wylewy skórne, najczęściej na kończynach, ale też na tułowiu, i wybroczyny w spojówkach (wskazują na zakażenia meningokokowe). Bakteryjne ropne ZOMR charakteryzuje się zazwyczaj nagłym początkiem i szybką progresją, wirusowe na ogół przebiega łagodniej. W zakażeniach gruźliczym i grzybiczym początek może być bardzo nieswoisty, a przebieg podostry lub przewlekły. W przypadkach nieleczonych lub nieprawidłowo leczonych zapalenie szerzy się na mózgowie, co skutkuje pojawianiem się zaburzeń świadomości, a także ubytkowych objawów ogniskowych.

Leczenie ZOMR

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno rozpocząć się jak najszybciej po kontakcie z lekarzem. Każda zwłoka w rozpoczęciu terapii może w sposób istotny zmniejszyć szansę na wyleczenie oraz pogarsza rokowanie. Leczenie przeciwbakteryjne należy rozpoczynać niezwłocznie po pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych. W zależności od wyników badań pozwalających na zróżnicowanie etiologii stosuje się początkowo empiryczne, a następnie celowane leki – antybiotyki (w infekcjach bakteryjnych), leki przeciwgrzybicze lub przeciwwirusowe. Dodatkowo stosowane są najczęściej leki zmniejszające ciśnienie wewnątrzczaszkowe, a w stanach ciężkich leczenie jest prowadzone na oddziałach intensywnej terapii. Zakażenia opon mózgowo-rdzeniowych cechują się wysoką śmiertelnością. Ryzyko i nasilenie powikłań są większe w przypadku ZOMR bakteryjnych oraz grzybiczych niż w przypadku zapaleń wirusowych.

Do możliwych powikłań po zakażeniu, zwłaszcza w przypadku towarzyszącego zakażenia mózgu, zaliczamy:

• stan padaczkowy i padaczkę,
• wodogłowie,
• obrzęk mózgu,
• niedowład lub porażenie,
• zaburzenia mowy,
• niepełnosprawność intelektualną,
• upośledzenie słuchu,
• ropień mózgu,
• zaburzenia czynności zwieraczy.

Czy zapalenie opon mózgowych jest groźne?

Zakażenia wirusowe mają najczęściej dobre rokowanie, zwykle przebiegają łagodnie i ustępują bez trwałych następstw – śmiertelność wynosi < 1%. W przypadku zakażeń bakteriami trwałe następstwa neurologiczne obserwuje się nawet u 9% chorych, a śmiertelność to nawet 20%. Zakażenia gruźlicze charakteryzują się około 40-proc. odsetkiem powikłań trwałych w funkcjonowaniu chorego, a śmiertelność to około 30%. Najgorzej rokują zakażenia grzybicze, które charakteryzują się bardzo złym rokowaniem oraz wysoką śmiertelnością. Leczenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęściej długie – trwa od 14 dni do nawet kilku tygodni (zwłaszcza w przypadkach drobnoustrojów atypowych).

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - profilaktyka

Istnieje wiele metod profilaktyki zakażeń i ciężkiego przebiegu zakażeń. Do najistotniejszych zaliczamy szczepienia ochronne przed najczęstszymi patogenami. W Polsce dostępne są szczepienia przeciwko pneumokokom, meningokokom, H. influenzae typu b, gruźlicy, śwince, ospie wietrznej, poliomyelitis, kleszczowemu zapaleniu mózgu, japońskiemu zapaleniu mózgu. Stosuje się również profilaktykę poekspozycyjną, zwłaszcza w odniesieniu do osób z bliskiego kontaktu z osobami zakażonymi. Jest ona wskazana w przypadkach po bliskim kontakcie z chorym na ropne ZOMR wywołane przez meningokoki i Hib. Wówczas profilaktycznie stosuje się antybiotyki – ciprofloksacynę, rifampicynę lub ceftriakson. Wszystkim osobom, które miały kontakt z chorym, zaleca się niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza, gdy wystąpią objawy charakterystyczne dla zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub sepsy.

Piśmiennictwo:

1. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022.
2. Kohil A, Jemmieh S, Smatti MK i wsp. Viral meningitis: an overview. Arch Virol 2021; 166(2): 335–345.
3. Pagliano P, Esposito S, Ascione T i wsp. Burden of fungal meningitis. Future Microbiol 2020; 15: 469–472.
4. Wall EC, Chan JM, Gil E i wsp. Acute bacterial meningitis. Curr Opin Neurol 2021; 34(3): 386–395.
5. Young N, Thomas M. Meningitis in adults: diagnosis and management. Intern Med J 2018; 48(11): 1294–1307.