Odma opłucnowa

Odma opłucnowa - informacje podstawowe

O odmie opłucnej mówimy w sytuacji, w której w jamie opłucnej pojawia się powietrze. Jama opłucnej jest to potencjalna przestrzeń pomiędzy opłucną płucną (powierzchnią płuca) i opłucną ścienną (wewnętrzną powierzchnią klatki piersiowej). Powietrze w jamie opłucnej może pojawić się przez uszkodzony miąższ płucny (np. przez pęknięcie pęcherza rozedmowego) i/lub przez uszkodzenie ściany klatki piersiowej (np. uraz penetrujący).

Przyczyny odmy opłucnowej

Ze względu na przyczyny wystąpienia odmy wyróżniamy odmę samoistną i pourazową. Odma samoistna – zgodnie z nazwą – występuje spontanicznie. Wyróżniamy odmę samoistną pierwotną – u osób bez rozpoznanej choroby płuc – i wtórną, czyli występującą u osób, u których stwierdzono predysponującą chorobę płuc.

Odma samoistna pierwotna występuje częściej u palących mężczyzn. Do chorób predysponujących do wystąpienia odmy wtórnej należą między innymi: rozedma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), mukowiscydoza, choroby z tworzeniem torbieli w płucach (np. limfangioleiomiomatoza, zespół Birt-Hogg-Dubé), choroby tkanki łącznej (np. zespół Marfana), infekcje, nowotwory czy endometrioza opłucnej.

Przyczyną odmy pourazowej – zgodnie z nazwą – jest uraz ściany klatki piersiowej i/lub miąższu płuca. Mogą to być zarówno urazy penetrujące lub tępe klatki piersiowej (prowadzące do złamań żeber i – wtórnie – uszkodzenia miąższu płuc), jak i urazy ciśnieniowe (np. w wyniku eksplozji, nurkowania, lotu samolotem). Szczególnego wyróżnienia wymaga odma jatrogenna. Jest to odma powstała jako powikłanie zabiegów medycznych takich jak: biopsja przez ścianę klatki piersiowej, biopsja przezoskrzelowa (wykonywana w czasie bronchoskopii), toracenteza (nakłucie opłucnej celem pobrania płynu z opłucnej), kaniulacja dużych naczyń czy resuscytacja. Wskutek urazu ciśnieniowego odma może również wystąpić jako powikłanie wentylacji mechanicznej (tzn. intubacji i respiratoroterapii) i – rzadziej – wentylacji nieinwazyjnej. Odmę wykonuje się także celowo przed zabiegiem torakoskopii (endoskopowego badania opłucnej). Dawniej przy pomocy celowo wykonywanej odmy leczono gruźlicę płuc, jednak zarzucono tę praktykę po wprowadzeniu leków przeciwprątkowych.

Epidemiologia odmy opłucnowej

Częstość występowania odmy samoistnej pierwotnej u mężczyzn ocenia się na ok. 7,4–37 na 100 tys. populacji i od 1,2 do 15,4 na 100 tys. u kobiet.

Jako że odma wtórna może występować w przebiegu niemal każdej choroby płuc, trudno o jednoznaczne dane epidemiologiczne na ten temat. Co istotne, absolutną większość przypadków przypisuje się POChP i rozedmie.

Objawy odmy opłucnowej

Do typowych objawów odmy należą:

• ból w klatce piersiowej – najczęściej po stronie zajętej chorobą, o charakterze opłucnowym, tzn. ostrym, kłującym, nasilającym się przy głębokim oddychaniu lub kaszlu; ulgę może przynosić ułożenie na chorym boku;
• kaszel – w odmie pierwotnej najczęściej suchy, w przypadku współistniejącej infekcji lub w przebiegu np. POChP może być produktywny;
• duszność – o różnym nasileniu, może być tylko wysiłkowa lub występować w spoczynku i nasilać się przy wysiłku lub go uniemożliwiać;
• omdlenia.

W przypadku nagle narastającej, dużej odmy, zwłaszcza tzw. odmy prężnej (z wytworzeniem mechanizmu zastawkowego i wzrastającego ciśnienia w klatce piersiowej) objawy mogą nasilać się bardzo szybko i prowadzić do zatrzymania krążenia i zgonu. Z tego względu odma jest uznawana za stan nagły i zawsze wymaga niezwłocznej oceny lekarskiej oraz interwencji medycznej.

Leczenie odmy opłucnowej

Wystąpienie odmy zawsze wymaga pilnej konsultacji lekarskiej, a leczenie zawsze powinno odbywać się pod kontrolą lekarza. Sposób leczenia zależy od nasilenia objawów, wielkości odmy, stanu pacjenta i choroby podstawowej.

Odmę uznaje się za małą, gdy jej szerokość na poziomie wnęki płucnej w radiogramie klatki piersiowej nie przekracza 2 cm. Pacjentów bezobjawowych z małą odmą poddaje się obserwacji (chorzy z dobrym dostępem do opieki medycznej mogą być nawet obserwowani w trybie ambulatoryjnym). W celu uzyskania szybszej resorpcji odmy pacjentom podaje się tlen do oddychania. W przypadku nasilonych objawów lub dużej odmy stosuje się leczenie zabiegowe:

• aspirację przy pomocy igły (odsysanie powietrza przez nakłucie) – podczas pojedynczego zabiegu pobiera się do 2,5 l powietrza;
• drenaż opłucnej, czyli wprowadzenie różnego rodzaju „rurek” do jamy opłucnej celem odprowadzenia powietrza – rodzaj stosowanych urządzeń zależy od dostępności, doświadczenia lekarza i ośrodka oraz stanu klinicznego pacjenta, w miarę możliwości wprowadza się je pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej;
• leczenie operacyjne – w przypadku komplikacji (np. utrzymującego się przecieku powietrza, tj. ciągłego dopełniania odmy), odmy pourazowej i w innych wybranych przypadkach może być konieczny zabieg chirurgiczny obejmujący np. usunięcie fragmentu płuca zajętego chorobą;
• pleurodezę, czyli zabieg mający na celu zapobieganie nawrotom odmy (patrz niżej).

Profilaktyka odmy opłucnowej

Aby zapobiegać odmie, przede wszystkim należy unikać palenia tytoniu (również marihuany, e-papierosów itp.). U osób palących ryzyko wystąpienia odmy jest większe niż u niepalących. U osób, które nie zaprzestaną palenia po pierwszym epizodzie odmy, ryzyko nawrotu wzrasta wielokrotnie. Dym tytoniowy jest przyczyną m.in. rozwoju POChP, które stanowi główną przyczynę odmy wtórnej.

W przypadku odmy nawracającej możliwe jest przeprowadzenie zabiegu pleurodezy, czyli obliteracji (zniszczenia) jamy opłucnej chemicznie – przez doopłucnowe podanie leku (najczęściej talku lub doksycykliny) powodującego jej zarośnięcie – lub chirurgicznie. Zabieg ten ma szczególne znaczenie u osób narażonych zawodowo (np. trębacz, pilot), ponieważ może umożliwić kontynuację pracy w zawodzie.

Po leczeniu odmy istotny jest odpowiedni okres rekonwalescencji. Należy unikać lotów samolotem i wysiłku sportowego przez minimum 2 tygodnie, a często dłużej – zawsze decyduje o tym lekarz prowadzący, zależnie od przyczyny odmy, rodzaju leczenia, rodzaju planowanego wysiłku (np. podnoszenie ciężarów wymaga dłuższego okresu regeneracji). Nurkowanie po przebytej odmie jest całkowicie przeciwwskazane, chyba że przeprowadzono obustronną pleurektomię.

Piśmiennictwo

1. Light RW. Pleural Diseases. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2013.
2. Noppen M, De Keukeleire T. Pneumothorax. Respiration 2008; 76(2): 121–127.
3. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 65 Suppl 2: ii18–31.