Nowotwory tarczycy (rak tarczycy)

Nowotwory tarczycy - informacje podstawowe

Rak tarczycy to nowotwór złośliwy komórek miąższowych tarczycy. Miąższ tarczycy składa się z dwóch głównych typów komórek: komórek pęcherzykowych tarczycy, z których wywodzi się zróżnicowany rak tarczycy (ang. differentiated thyroid carcinoma, DTC), oraz komórek przypęcherzykowych lub komórek C, z których wywodzi się rak rdzeniasty tarczycy (ang. medullary thyroid carcinoma, MTC).

Zróżnicowany rak tarczycy obejmuje:

• raka brodawkowatego tarczycy (ang. papillary thyroid carcinoma, PTC),
• raka pęcherzykowego tarczycy (ang. follicular thyroid carcinoma, FTC),
• raka z komórek Hurthle’a.

Zróżnicowany rak tarczycy stanowi 90–95% wszystkich nowotworów tarczycy, rak rdzeniasty tarczycy to ok. 1–2% przypadków. Najrzadszy jest rak anaplastyczny tarczycy, stanowiący mniej niż 1% wszystkich nowotworów tarczycy.

Epidemiologia nowotworów tarczycy

Rak tarczycy stanowi 1–4% wszystkich przypadków nowotworów złośliwych i jest piątym pod względem częstości występowania nowotworem u kobiet w Stanach Zjednoczonych. Przewaga kobiet wynosi około 3:1. Na całym świecie obserwuje się stały wzrost zachorowalności na raka tarczycy; w szczególności wzrosła wykrywalność raka brodawkowatego tarczycy (o 240% w ciągu ostatnich trzech dekad). Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem endokrynologicznym oraz odpowiada za 66,8% zgonów z powodu nowotworów endokrynnych. W Polsce nowotwory tarczycy stanowią 0,5% zachorowań na nowotwory u mężczyzn i 2,6% u kobiet. Liczba zachorowań na nowotwory tarczycy wzrasta z wiekiem do siódmej dekady życia, potem się zmniejsza. W 2010 roku w Polsce częstość zachorowań i umieralności na nowotwory tarczycy u obu płci była niższa niż średnia dla krajów Unii Europejskiej. Nowotwory tarczycy stanowią 0,1% zgonów z przyczyn nowotworowych u mężczyzn i 0,5% u kobiet. Umieralność z powodu nowotworów tarczycy u obu płci ma tendencję malejącą – głównie ze względu na wykrywalność nowotworu w coraz wcześniejszych stadiach zaawansowania.

Przyczyny nowotworów tarczycy

Głównymi czynnikami ryzyka raka tarczycy są:

• płeć żeńska,
• rodzinne występowanie raka tarczycy,
• ekspozycja tarczycy na promieniowanie w dzieciństwie.

Rodzinne występowanie raka tarczycy odpowiada za ok. 5% przypadków raka brodawkowatego tarczycy i raka pęcherzykowego tarczycy oraz 15–30% przypadków raka rdzeniastego tarczycy.

Rzadko występujące zespoły gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (ang. multiple endocrine neoplasia, MEN) – zwłaszcza MEN2A i MEN2B – to zespoły genetyczne predysponujące do nowotworów charakteryzujące się m.in. guzami z komórek C tarczycy, rdzenia nadnerczy i przytarczyc. Prawie wszyscy pacjenci z MEN2A i 2B mają rozrost komórek C lub raka rdzeniastego tarczycy, a 50% –guz chromochłonny nadnerczy. Guzy endokrynne w MEN2 są często wieloogniskowe i obustronne. Obecnie diagnoza MEN2 odbywa się za pomocą testów genetycznych. Po postawieniu diagnozy zaleca się coroczne badania przesiewowe w kierunku objawów towarzyszących i profilaktyczną tyroidektomię (usunięcie gruczołu tarczowego) w celu zapobiegania przerzutom raka rdzeniastego tarczycy.

Objawy nowotworów tarczycy

Najczęstsze objawy to obrzęk szyi (wykryty przez pacjenta lub lekarza) lub przypadkowo wykryty guzek tarczycy podczas USG tego narządu. Należy jednak podkreślić, że większość guzków znajdowanych przypadkowo w badaniu ultrasonograficznym ma charakter łagodny.

Ryzyko złośliwości guzka tarczycy w populacji ogólnej wynosi ok. 5–10%, przy czym ryzyko jest wyższe u mężczyzn i osób w skrajnym wieku. Niepokojące onkologicznie są: nagły wzrost wielkości guzka z objawami ucisku, takimi jak chrypka, utrudnione połykanie, duszność lub zespół Hornera (zespół objawów powstały w wyniku uszkodzenia lub przerwania unerwienia współczulnego oka, znajdującego się pomiędzy pniem mózgu a okiem), a także występowanie raka tarczycy w rodzinie, napromieniowanie okolic głowy i szyi w dzieciństwie lub utrata masy ciała i zmęczenie. Rak anaplastyczny tarczycy może objawiać się szybko powiększającym się guzem na szyi z utrudnionym połykaniem, czasami towarzyszą mu gorączka, utrata masy ciała i jadłowstręt.

Diagnostyka nowotworów tarczycy

W pierwszym etapie wykonuje się panel oznaczeń czynnościowych tarczycy. Stan nadczynności tarczycy często koreluje z niższym ryzykiem nowotworu. W przypadku guzków nadczynnych unika się biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC).

Ocenę guzka tarczycy w przypadku eutyreozy lub niedoczynności tarczycy rozpoczyna się od USG tarczycy o wysokiej rozdzielczości. Analizuje się je pod kątem występowania cech wysokiego ryzyka, wykrycia dodatkowych guzków niewyczuwalnych w badaniu lekarskim, ocenia się węzły chłonne szyi, a także wykonuje BACC, jeśli jest to wskazane.

Trafność diagnostyczna BACC waha się od 70% do 97%, ponieważ z uwagi na morfologię niektórych nowotworów oraz doświadczenie osoby pobierającej materiał, ultrasonografisty i patomorfologa ostateczną diagnozę można czasami postawić tylko po wykonaniu badania histopatologicznego po lub w trakcie operacji chirurgicznej.

System Bethesda do oceny biopsji tarczycy

Wynik biopsji tarczycy jest zwykle podawany wg TBSRTC (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology).Kategoria 1 Bethesda wskazuje na biopsję niediagnostyczną; zalecane jest ponowne pobranie.

Kategoria 2 Bethesda wskazuje na łagodny guzek, który można monitorować klinicznie za pomocą okresowego USG tarczycy.

Kategorie Bethesda 3 i 4 sugerują, że rozpoznanie lub wykluczenie raka tarczycy nie jest pewne. Pacjenci powinni zostać poddani powtórnej biopsji (kategoria 3), badaniom molekularnym lub usunięciu płata tarczycy (kategorie 3 i 4).

Kategorie Bethesda 5 (podejrzenie nowotworu złośliwego) i 6 (nowotwór złośliwy) zwykle wymagają operacji.

Leczenie nowotworów tarczycy

W większości przypadków nowotworów tarczycy leczenie polega na całkowitym operacyjnym usunięciu tarczycy z usunięciem węzłów chłonnych szyi, którego zakres zależy od typu i zaawansowania nowotworu tarczycy. W niektórych przypadkach raków brodawkowatych o niskim ryzyku wznowy możliwe są częściowe usunięcie tarczycy lub tylko obserwacja w ośrodku onkologicznym.

 Po radykalnym leczeniu operacyjnym stosuje się leczenie jodem promieniotwórczym (radiojodem; ¹³¹I). Optymalnie przeprowadza się je w okresie > 4 tyg. i zwykle ≤ 3 mies. od wycięcia tarczycy.

Lewotyroksyna stosowana w leczeniu raka tarczycy z jednej strony uzupełnia niedobory hormonalne (leczenie substytucyjne), a z drugiej – zmniejsza ryzyko nawrotu choroby (leczenie supresyjne).

Radioterapia odgrywa rolę w leczeniu jedynie niektórych chorych na raka tarczycy. Metodę tę można zastosować u chorych na anaplastycznego raka tarczycy, niedoszczętnie wyciętego raka zróżnicowanego (jeśli ponowna operacja lub użycie jodu radioaktywnego nie są możliwe) oraz niedoszczętnie wyciętego raka rdzeniastego. W przypadku chorych na raka tarczycy rola chemioterapii jest bardzo ograniczona.

Rokowanie przy nowotworach tarczycy

Rokowanie raka tarczycy jest bardzo zróżnicowane w zależności od jego rodzaju, wielkości guza, rozległości przerzutów, wieku pacjenta i podatności na resekcję. Ogólnie rokowanie jest dobre, z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia do 95% dla pacjentów w każdym wieku, ze złymi czynnikami prognostycznymi takimi jak duży rozmiar guza, obecność rozrostów pozatarczycowych lub przerzutów, starszy wiek lub niekorzystne typy nowotworów, takie jak rak niezróżnicowany.

Piśmiennictwo

1. Jarząb B, Płaczkiewicz-Jankowska E. Rak tarczycy. Online: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.9.5.
2. Lee K i wsp. Thyroid Cancer. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459299/.
3. van Treijen MJC i wsp. Multiple Endocrine Neoplasia Type 2. In: Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK481898/.
4. Wysocki W. Nowotwory złośliwe tarczycy (rak tarczycy). Online: https://www.mp.pl/pacjent/onkologia/chorobynowotworowe/162017,nowotwory-zlosliwe-tarczycy-rak-tarczycy.