Chirurgiczne leczenie otyłości

Otyłość - globalny problem

Według danych WHO, w 2016 r. otyłość dotyczyła 13% dorosłej populacji świata. Od 1976 częstość występowania otyłości zwiększyła się prawie trzykrotnie. Nadmierna masa ciała jest związana z takimi schorzeniami jak: choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa stawów, niektóre nowotwory [1]. Otyłość prowadzi do skrócenia życia o 5-20 lat [2]. U podstaw otyłości leży styl życia, natomiast dostępne są zarówno farmakologiczne, jak i chirurgiczne metody leczenia otyłości. W przypadku otyłości olbrzymiej zabiegi bariatryczne pozostają jedyną metodą o udowodnionej skuteczności [2]. Celem jest nie tylko redukcja masy ciała, ale przede wszystkim efekt metaboliczny i wpływ na powikłania otyłości [2, 3].

Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości [2,3]

Decyzja o kwalifikacji pacjenta do operacji bariatrycznej opiera się na wartości wskaźnika masy ciała (BMI) oraz potencjalnej poprawy w zakresie schorzeń związanych z otyłością.

Wskazaniami do chirurgicznego leczenia otyłości są:

• BMI ≥40 kg/m²
• BMI w przedziale 35–40 kg/m² i występowanie chorób wywołanych otyłością m.in.: cukrzyca typu 2, choroby układu sercowo-naczyniowego, zespół bezdechu sennego, choroby stawów wymagające leczenia operacyjnego, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH), niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFLD), hiperlipidemia, istotne wskazania społeczne lub psychologiczne.

Operację bariatryczną można rozważyć również w przypadku chorych z BMI 30,0–35 kg/m² i cukrzycą typu 2, jeżeli leczenie farmakologiczne cukrzycy jest nieskuteczne.

Chirurgiczne leczenie otyłości stosowane jest u chorych pomiędzy 18 a 65 r.ż., ale po rozważeniu bilansu ryzyka i korzyści można zakwalifikować również młodszych lub starszych pacjentów [2].

Przeciwwskazania do operacji bariatrycznych

Jednak nie u każdego pacjenta ze wskazaniami do chirurgicznego leczenia otyłości można przeprowadzić operację bariatryczną.

Do bezwzględnych wykluczeń należą m.in.:

• nieuleczalne choroby prowadzące do wyniszczenia, np. czynna choroba nowotworowa, AIDS,
• choroby zagrażające życiu w krótkim czasie,
• choroby endokrynologiczne powodujące otyłość,
• ciężkie zaburzenia krzepnięcia,
• brak możliwości długoterminowej kontroli po operacji,
• ciąża i karmienie (a także okres roku przed zajściem w ciążę),
• brak współpracy ze strony chorego wynikający z czynnego uzależnienia, chorób psychicznych lub niepełnosprawności intelektualnej,
• brak zgody lub przekonania pacjenta co do metody leczenia,
• niesamodzielność chorego przy braku odpowiedniej opieki osób trzecich [2].

W przypadku części względnych przeciwwskazań wymagane jest podjęcie dodatkowych kroków przed operacją, np. konsultacja onkologiczna w przypadku choroby nowotworowej w przeszłości czy leczenie choroby wrzodowej żołądka [2].

Przed operacją

Niezwykle istotny jest okres kwalifikacji i przygotowania chorego do zabiegu operacyjnego, w którym udział powinien brać wielodyscyplinarny zespół złożony m.in. z lekarza internisty, chirurga, anestezjologa, dietetyka, psychologa lub psychiatry oraz pielęgniarki lub pracownika socjalnego. Czas trwania przygotowań to min. 3 miesiące, optymalnie 6–12 miesięcy. W trakcie tego okresu ocenia się stan zdrowia pacjenta, szczególnie w zakresie chorób związanych z otyłością oraz potencjalnego ryzyka związanego z operacją i znieczuleniem ogólnym [2].

W tym celu, oprócz dokładnego wywiadu i badania przedmiotowego, przeprowadza się szereg badań:

• badania laboratoryjne - ocena zaburzeń metabolicznych, czynności układu dokrewnego,
• gastroskopię,
• badania obrazowe jamy brzusznej,
• RTG klatki piersiowej,
• spirometrię,
• EKG i echo serca [2,3].

Pacjent jest kwalifikowany do znieczulenia przez anestezjologa oraz konsultowany przez psychologa. Ocenia on chorego pod kątem zaburzeń odżywiania, a także świadomości co do konsekwencji operacji. Pacjent musi zdawać sobie sprawę z ryzyka operacji oraz niezbędnych zmian stylu życia po zabiegu chirurgicznym [2].

Rodzaje operacji bariatrycznych

Istnieje szereg różnych zabiegów chirurgicznego leczenia otyłości. Z wyboru wykonuje się je metodą laparoskopii z uwagi na większe bezpieczeństwo niż klasyczna “otwarta” operacja [2,3].

Operacje tradycyjnie możemy podzielić na:

• wyłączające - zmniejszenie trawienia i wchłaniania składników odżywczych w przewodzie pokarmowym przez ograniczenie długości jelita, dodatkowo zmniejsza się pojemność żołądka;
• restrykcyjne - zmniejszenie pojemności żołądka poprzez stworzenie małego zbiornika w jego górnej części, a tym samym wielkości przyjmowanych porcji pokarmu, zmniejsza się także wydzielanie hormonu głodu przez komórki żołądka np. rękawowa resekcja żołądka;
• restrykcyjno-wyłączające - łączące oba typy, ze znacznym zmniejszeniem żołądka np. wyłączenie żołądkowe tzw. gastric by-pass [3,4].

Według polskich wytycznych, lepszym podziałem może być wyróżnienie zabiegów z efektem bariatrycznym (redukcja masy ciała) i metabolicznym (lepsza kontrola schorzeń towarzyszących) [2].

Brakuje jeszcze jednoznacznych wytycznych co do kwalifikacji do poszczególnych typów operacji - decyzję podejmuje się indywidualnie dla każdego pacjenta [2,3].

Możliwe powikłania

Do możliwych powikłań operacji bariatrycznych zaliczamy m.in.

• zatorowość płucną,
• rozejście, krwawienie czy zwężenie zespolenia,
• zespół poposiłkowy - występujący po resekcji żołądka, objawy wynikające ze zbyt szybkiego wchłaniania cukrów prostych,
• niedobory żelaza, wapnia i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i z grupy B,
• ponowne poszerzenie się górnego zbiornika żołądka,
• przepukliny brzuszne,
• wymioty,
• zapalenie przełyku [3,4].

Po operacji

Zabieg chirurgiczny to dopiero początek leczenia. Przestrzeganie zaleceń m.in. zmniejszenie objętości posiłków, odpowiednia podaż białka, unikanie pokarmów o wysokiej kaloryczności ma istotne znaczenie dla efektu i bezpieczeństwa operacji [2].

Pacjent musi zostać objęty długoterminową opieką w specjalistycznym ośrodku. Minimum wizyt kontrolnych to: miesiąc po operacji, nie rzadziej niż co 3 miesiące w pierwszym roku, później - co najmniej raz na rok. Podczas kontroli ocenia się:

• redukcję masy ciała,
• kontrolę schorzeń metabolicznych,
• stan odżywienia i dietę pacjenta,
• ew. powikłania pooperacyjne [2].

Opracowała lek. Hanna Kozłowska, konsultacja merytoryczna dr n. med. Kalina Jędrzejko, specjalistka chirurgii ogólnej

Referencje

1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight (ostatni dostęp: 21.12.2022)
2. https://www.mp.pl/chirurgia/wytyczne-przegladowe/154894,polskie-rekomendacje-w-zakresie-chirurgii-bariatrycznej-i-metabolicznej (ostatni dostęp: 21.12.2022)
3. https://diabetologia.mp.pl/bariatria/129241,chirurgiczne-leczenie-otylosci-wskazania-do-leczenia-kwalifikacja-i-opieka-nad-pacjentem (ostatni dostęp: 21.12.2022)
4. https://www.mp.pl/pacjent/dieta/odchudzanie/leczeniechirurgiczne/63444,rodzaje-operacji (ostatni dostęp: 21.12.2022)