Kalendarz badań w ciąży – kiedy i jakie badania wykonać?

Czy wszystkie kobiety w ciąży muszą chodzić do ginekologa?

Regularne kontrole u ginekologa to jedyny sposób, aby monitorować aktualny rozwój płodu i sprawdzać, czy ciąża nie stanowi zagrożenia dla zdrowia kobiety. Z tego względu wszystkim ciężarnym w Polsce przysługują nieodpłatne wizyty u lekarza i pakiet opisanych poniżej podstawowych badań przesiewowych. Istnieje również poszerzony Program badań prenatalnych, którym objęte są kobiety w ciąży podwyższonego ryzyka:

• mające co najmniej 35 lat (kalendarzowo),
• u których w poprzedniej ciąży stwierdzono wady chromosomalne płodu,
• u których zdiagnozowano wady chromosomalne (w tym niedające objawów),
• ze stwierdzonym podwyższonym ryzykiem urodzenia dziecka z chorobą monogenową lub dziedziczoną wieloczynnikowo,
• gdy w USG lub badaniach biochemicznych (z krwi) stwierdzono nieprawidłowości [1, 2, 3, 4, 5].

I trymestr – USG “genetyczne”, test podwójny i inne

Kiedy kobieta w ciąży zgłasza się do ginekologa po raz pierwszy (zwykle przed 10. t.c.), lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad i zleca zazwyczaj badania laboratoryjne:

• morfologię krwi obwodowej,
• badanie stężenia glukozy we krwi na czczo,
• oznaczenie grupy krwi w układzie AB0 i czynnika Rh,
• stwierdzenie obecności przeciwciał odpornościowych,
• badanie ogólne moczu,
• oznaczenie TSH – hormonu świadczącego o funkcjonowaniu tarczycy,
• badanie cytologiczne – jeśli nie było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy,
• VDRL – test przesiewowy w kierunku kiły, choroby, której wiele osób nie jest świadome, a która stanowi zagrożenie dla rozwijającego się organizmu.

Czasem na tym etapie (przede wszystkim w przypadku wystąpienia objawów zagrażającego poronienia lub przy zwiększonym prawdopodobieństwie rozwoju ciąży wielopłodowej, np. po zapłodnieniu metodą in vitro) wykonuje się również badanie USG (na tym etapie wykonywane jeszcze dopochwowo). Nie jest to jednak rutynowe postępowanie – na tym etapie zarodki mierzą zaledwie kilka centymetrów, a zatem są tak małe, że można co najwyżej zaobserwować ich liczbę i lokalizację.

Warto natomiast (choć nie jest to obowiązkowe) odbyć w tym czasie konsultację stomatologiczną i wykonać dodatkowe badania w kierunku zakażeń wirusami, które mają zdolność do przenikania przez łożysko i mogą spowodować wyjątkowo groźne wady rozwojowe: HIV, HCV, toksoplazmozy oraz różyczki.

Między 11. a 14. t.c. przychodzi czas na badanie USG, które popularnie jest określane jako “genetyczne”. Ocenia się wówczas:

• akcję serca płodu (lub płodów w przypadku ciąży mnogiej);
• CRL, czyli długość ciemieniowo-siedzeniową – “wzrost” płodu mierzony od czubka głowy do najniżej położonego punktu miednicy, co pozwala na dokładne obliczenie jego wieku (w dniach), a tym samym wyznaczenie terminu porodu;
• anatomię płodu (wstępnie), m.in. serce, czaszkę, żołądek, pęcherz moczowy, kręgosłup i kończyny;
• przezierność karku – obrzęk tkanki podskórnej w okolicy karkowej, który może (ale nie musi) świadczyć o nieprawidłowym rozwoju płodu.

Lekarz wykonujący badanie analizuje również inne cechy mogące sugerować występowanie niektórych chorób genetycznych, przede wszystkim trisomii, czyli zaburzeń wynikających z obecności dodatkowego chromosomu, która występuje m.in. w zespole Downa, zespole Edwardsa i zespole Pataua. “Markery ultrasonograficzne” są jednak niespecyficzne i mogą zostać stwierdzone również u niektórych zdrowych płodów lub nie występować u chorych. Gdy obraz jest niepewny, warto wykonać tzw. test podwójny – nieobowiązkowe badanie, które obejmuje oznaczenie stężenia we krwi białka PAPP-A i β-HCG, czyli hormonu zwanego gonadotropiną kosmówkową [1, 2, 3, 4].

II trymestr – USG “połówkowe”, test potrójny i krzywa cukrowa

Jeśli pacjentka z jakiegoś powodu nie wykonywała badań w I trymestrze, nie może “nadrobić ich” na dalszym etapie ciąży, ponieważ uzyskane wyniki nie będą już w pełni miarodajne. Istnieją natomiast inne badania dedykowane dla II trymestru.

W przypadku chęci oceny ryzyka wystąpienia dużych wad genetycznych u płodu, między 15. a 20. t.c. można wykonać tzw. test potrójny, który, podobnie jak test podwójny, jest wykonywany z krwi i obejmuje oznaczenie stężenia β-HCG, ale PAPP-A zostało w tym przypadku zastąpione estriolem i AFP (α-fetoproteiną). Ponadto, ginekolog jeszcze raz zleca morfologię krwi i badanie ogólne moczu.

Między 18. a 22. t.c. przychodzi czas na następne USG, zwane “połówkowym”. Ponownie ocenia się wówczas budowę narządów (które są już dużo większe, a tym samym łatwiejsze do obserwacji), a także wykonuje dokładne pomiary. Pozwala to na porównanie rzeczywistej wielkości płodu z oczekiwaną, a tym samym ocenę jego dobrostanu.

Kolejnym ważnym badaniem, które rutynowo wykonuje się między 24. a 28. t.c., jest wykrywający cukrzycę ciążową OGTT (test doustnego obciążenia glukozą, czyli tzw. krzywa cukrowa). W tym celu należy zgłosić się do współpracującej z laboratorium placówki, gdzie krew zostanie pobrana aż trzykrotnie:

• na czczo,
• 60 min po spożyciu 75 g glukozy rozpuszczonych w szklance wody,
• 120 min po wypiciu tego napoju.

Czas pomiędzy wkłuciami należy spędzić w punkcie pobrań, nie podejmując wysiłku fizycznego i nie jedząc [1-6].

III trymestr – przygotowanie do porodu

Między 27. a 32. t.c. należy wykonać morfologię krwi i badanie ogólne moczu, a także USG III trymestru, którego celem jest ponowna ocena wzrastania. Dla wielu przyszłych rodziców to wyczekiwany moment – płód zazwyczaj zaczyna wtedy przypominać noworodka. Niedługo później, bo między 33. a 37. t.c. lekarz zleca kolejny zestaw badań:

• morfologię krwi obwodowej,
• badanie ogólne moczu,
• oznaczenie antygenu HBs – diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu B,
• wymaz i posiew z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców (Streptococcus agalactiae może w czasie porodu zainfekować noworodka i wywołać u niego sepsę lub groźne dla życia zapalenie płuc),
• u pacjentek ze zwiększonym ryzykiem zakażenia: diagnostyka kiły, HIV i HCV.

Między 38. a 39. t.c. powtarza się morfologię krwi i badanie ogólne moczu, a po 40. t.c., jeśli jeszcze nie doszło do rozwiązania, wykonuje KTG (kardiotokografię – jednoczesny zapis akcji serca płodu i czynności skurczowej macicy) oraz USG w celu oceny masy płodu. W przypadku braku odchyleń, badania należy wykonać jeszcze raz po tygodniu, ustalając wtedy termin hospitalizacji, tak aby poród nastąpił przed końcem 42. t.c. [1, 2, 3, 5].

Badania inwazyjne i NIPT

Jedynym sposobem na potwierdzenie choroby genetycznej płodu, której podejrzenie zostało wysunięte na podstawie wyników wcześniejszych badań, jest analiza jego własnego DNA, czyli materiału genetycznego. Aby pobrać próbkę do badań, wykorzystuje się metody inwazyjne, czyli wymagające nakłucia ciała kobiety i stwarzające niewielkie (w doświadczonych ośrodkach wynoszące <1%) ryzyko powikłań, w tym przedwczesnego porodu lub poronienia. Należą do nich:

• biopsja trofoblastu – inaczej kosmówki, czyli błony płodowej, z której później powstanie łożysko; wykonywana między 9. a 12. t.c.;
• amniopunkcja – pobranie 15-20 ml płynu owodniowego, w którym znajdują się złuszczone komórki płodu; jest możliwa między 15. a 20. t.c.;
• kordocenteza – nakłucie sznura pępowinowego i pobranie z biegnących w nim naczyń kilku ml krwi płodu; znajduje zastosowanie po 18. t.c.

Istnieje również stosunkowo nowa nieinwazyjna metoda: NIPT, czyli oznaczanie wolnego płodowego DNA krążącego we krwi ciężarnej. Ma ona aż 99% skuteczność w wykrywaniu zespołu Downa. Należy jednak zaznaczyć, że jest to badanie przesiewowe, a nie diagnostyczne, a zatem jego wynik i tak wymaga potwierdzenia jednym z badań inwazyjnych [1, 4].

Podsumowanie

Ciąża to czas, w którym konieczne jest regularne wykonywanie wielu badań – zarówno ze względu na zdrowie kobiety, jak i rozwijającego się zarodka, a potem płodu. W przypadku współistnienia niektórych chorób lub wystąpienia powikłań, potrzebna jest jeszcze ściślejsza opieka. 

Aby nie pogubić się w kalendarzu badań, które należy wykonać w ciąży, warto znaleźć zaufanego ginekologa, a następnie położną, którzy poprowadzą przez ten etap i zapewnią nie tylko bezpieczeństwo, ale również komfort w trakcie ciąży.

Referencje

1. Bręborowicz, G. H., Wielgoś, M., & Czajkowski, K. (2020). Położnictwo i ginekologia. Położnictwo. PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
2. Drews, K., Spaczyński, M., Brązert, J., Bręborowicz, G. H., Celewicz, Z., Czajkowski, K., Dębski, R., Karowicz-Bilińska, A., Laudański, T., Niemiec, T., Oleszczuk, J., Oszukowski, P., Pawelczyk, L., Słomko, Z., Sodowski, K., Szaflik, K., Szymański, W., Woytoń, J., & Zimmer, M. (2005). Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu.
3. Borowski, D., Pietryga, M., Basta, P., Cnota, W., Czuba, B., Dubiel, M., Fuchs, T., Huras, H., Iciek, R., Jaczyńska, R., Kaczmarek, P., Kosiński, P., Kwiatkowski, S., Nocuń, A., Pomorski, M., Ropacka-Lesiak, M., Rybak-Krzyszkowska, M., Sieroszewski, P., Węgrzyn, P., Wiecheć, M., Wielgoś, M., & Zimmer, M. (2020). Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym — 2020 rok. Ginekologia I Perinatologia Praktyczna, 5(2), 63–75.
4. Sieroszewski, P., Haus, O., Zimmer, M., Wielgoś, M., Latos-Bieleńska, A., Borowiec, M., Borowski, D., Cnota, W., Czuba, B., Dubiel, M., Jakubowski, L., Janiak, K., Kaczmarek, P., Kwiatkowski, S., Nowakowska, B., Pietryga, M., Piotrowski, K., Preis, K., Ropacka-Lesiak, M., Sąsiadek, M. M., Świątkowska-Freud, M., Węgrzyn, P., Włoch, A., & Moczulska, H. (2022). Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka dotyczące badań przesiewowych oraz diagnostycznych badań genetycznych wykonywanych w okresie prenatalnym. Ginekologia I Perinatologia Praktyczna, 7, 20–33.
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej, Dz. U. z 2018 r. poz. 1756.
6. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. (2023). Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023. Current Topics in Diabetes, 3 (I), 1–140. https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2023