Kardiowertery-defibrylatory i rozruszniki - ratunek dla pacjentów

Choroby układu krążenia są obecnie najczęstszą przyczyną zgonów. Badania wskazują, że w Europie nagła śmierć sercowa obejmuje od 20 do 159 zgonów na 100 tysięcy mieszkańców/rok, co oznacza rocznie około 400 tysięcy zgonów, a dziennie aż 1200! Wspomniana wyżej nagła śmierć sercowa to inaczej nagły zgon z różnych przyczyn sercowych, który następuje w ciągu godziny od pojawienia się pierwszych objawów [1].

Kardiowerter-defibrylator

Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD) zalecane jest u pacjentów, u których występują istotne hemodynamicznie komorowe zaburzenia rytmu serca oraz u tych, którzy obciążeni są wysokim ryzykiem ich wystąpienia. Zastosowanie tej metody powinno być poprzedzone optymalnym leczeniem choroby podstawowej serca i chorób współistniejących, mogących wpływać na ryzyko wystąpienia arytmii. Kardiowerter-defibrylator to niewielkie urządzenie, które stanowi połączenie dwóch funkcji: elektrostymulacji serca z terapią wysokoenergetyczną. Gdy pojawiają się zagrażające życiu arytmie (jak migotanie komór czy częstoskurcz komorowy) urządzenie wykonuje odpowiednią interwencję elektryczną, której celem jest przerwanie arytmii. Nierzadko jest to jedyny skuteczny sposób na uratowanie życia pacjenta. Każdy kardiowerter-defibrylator spełnia jednocześnie funkcję stymulatora serca, zatem chroni chorego również przed bradykardią (zwolnieniem czynności serca). ICD implantuje się w ramach profilaktyki pierwotnej lub wtórnej.

• Profilaktyka wtórna — dotyczy chorych, u których już doszło do zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór/częstoskurczu komorowego, bądź wystąpił częstoskurcz komorowy istotny hemodynamicznie.
• Profilaktyka pierwotna nagłego zgonu — obejmuje pacjentów, którzy nie doświadczyli incydentu nagłego zatrzymania krążenia, ale są obciążeni istotnym ryzykiem jego wystąpienia [1].

Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora w ramach profilaktyki wtórnej zaleca się więc u chorych po przebytym zatrzymaniu krążenia wskutek migotania komór lub po niestabilnym hemodynamicznie częstoskurczu komorowym bez odwracalnej przyczyny. Wyjątkiem jest wystąpienie tych zaburzeń rytmu w przebiegu zawału serca, za granicę uważając 48h po ostrym zespole wieńcowym - wtedy należy wstrzymać się przynajmniej 40 dni z implantacją urządzenia ICD. 

Z kolei, wskazaniem do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora w prewencji pierwotnej jest utrzymywanie się dysfunkcji skurczowej lewej komory u chorych otrzymujących przez 3 miesiące optymalną farmakoterapię, o dobrym rokowaniu i ze spodziewanym przeżyciem wynoszącym >1 rok:

1. Pacjenci po zawale serca ≥40 dni, z frakcją wyrzutową lewej komory ≤35% i objawami niewydolności serca II lub III klasy NYHA;
2. Pacjenci z niewydolnością serca o etiologii innej niż niedokrwienna, z frakcją wyrzutową lewej komory ≤35% i objawami II lub III klasy NYHA [2-4].

Zabieg wszczepienia kardiowertera wykonywany jest najczęściej w znieczuleniu miejscowym nasiękowym i tzw. analogosedacji.

Stymulator serca

Stymulator serca, popularnie zwany rozrusznikiem, jest urządzeniem wszczepianym w celu leczenia bradyarytmii, czyli zaburzeń rytmu serca i/lub przewodzenia powodujących wolną czynność serca <60/min. Układ stymulujący przejmuje okresowo lub całkowicie funkcję generowania impulsów elektrycznych pobudzających skurcz mięśnia sercowego. 

W zależności od rodzaju choroby prowadzącej do bradykardii implantuje się stymulatory jedno- lub dwujamowe. Urządzenia jednojamowe składają się z elektrody umieszczonej w prawym przedsionku lub prawej komorze serca w zależności od trybu stymulacji, a urządzenia dwujamowe mają elektrody w obu tych miejscach. Kluczowym elementem jest również bateria umieszczana podskórnie, która umożliwia pracę stymulatora [3,4]. 

Nowym typem urządzeń są rozruszniki bezelektrodowe, wprowadzane do prawej komory serca, które są szczególnie przydatne u młodych osób z przewidywanym wieloletnim przeżyciem oraz u pacjentów, u których istnieje konieczność kilkukrotnej wymiany lub doszczepienia elektrod, gdy są one zbyt krótkie (w przypadku pacjentów pediatrycznych). Rozruszniki bezelektrodowe mogą być również stosowane u osób starszych, u których istnieje ograniczony dostęp naczyniowy, a ich implantacja okazuje się czasami niemożliwa [3,4].

Aby podjąć decyzję o implantacji stymulatora serca, należy określić przede wszystkim rodzaj stwierdzanych zaburzeń rytmu i/lub przewodnictwa oraz towarzyszące im objawy. Jest to bardzo ważne również w kontekście wyboru odpowiedniego trybu stymulacji. Dokładny opis poszczególnych trybów stymulacji przekracza zakres tego artykułu jednak możliwa jest stymulacja przedsionkowa, komorowa bądź ich połączenie, czyli stymulacja przedsionkowo-komorowa hamowana odpowiednim rytmem przedsionków i/lub komór [4]. Do wskazań do wszczepienia stymulatora serca zaliczamy między innymi:

• chorobę węzła zatokowego (również zespół tachykardia-bradykardia) - jeśli wykazano korelację między dolegliwościami a bradykardią,
• blok przedsionkowo-komorowy III stopnia oraz II stopnia typu 2 - stymulacja serca jest wskazana niezależnie od objawów,
• blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu 1 objawowy lub zlokalizowany na poziomie lub poniżej pęczka Hisa [4].

Wskazania obejmują również pacjentów w wieku powyżej 40 lat:

• z nawracającymi omdleniami oraz pauzami trwającymi >3 s lub asystolią bezobjawową trwającą >6 s, z blokiem przedsionkowo-komorowym lub kombinacją tych zaburzeń, 
• z często nawracającymi omdleniami w przebiegu kardiodepresyjnej postaci zespołu zatoki szyjnej, 
• z częstymi, nieprzewidywalnymi nawrotami omdleń, u których wywołano asystolię w teście pochyleniowym, 
• opcjonalnie u pacjentów z omdleniem zależnym od adenozyny [4,5].

A także u pacjentów po zabiegach i interwencjach kardiochirurgicznych, u których nadal utrzymuje się bradykardia. 

Referencje:

1. Raczak G, Sominka D. Wskazania do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. Forum Medycyny Rodzinnej 2009: 3(3); 165–172.
2. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.6.15.
3. https://podyplomie.pl/medycyna/32813,wskazania-do-wszczepienia-stymulatora-serca-i-kardiowertera-defibrylatora
4. Wytyczne ESC 2021 dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej serca. Kardiologia Polska  Zeszyty Edukacyjne 2021. 
5. https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/viewFile/22614/18086