Zespół Ehlersa-Danlosa

Zespół Ehlersa-Danlosa - informacje podstawowe

Zespół Ehlersa-Danlosa to grupa chorób spowodowanych genetycznie uwarunkowaną nieprawidłową budową podstawowych składników tkanki łącznej i zaburzeniami metabolicznymi w jej obrębie. Zmiany dotyczą głównie stawów, skóry i ścian naczyń krwionośnych. Klinicznie zespół Ehlersa-Danlosa objawia się najczęściej nadmierną ruchomością stawów, nadmierną rozciągliwością skóry, kruchością i miękkością skóry, opóźnionym gojeniem się ran z powstawaniem zanikowych blizn, łatwym powstawaniem siniaków.

Przyczyny zespołu Ehlersa-Danlosa

Choroba ma podłoże genetyczne i jest spowodowana mutacjami w genach kodujących kolagen. Kolagen to jeden ze składników substancji pozakomórkowej występującej w tkance łącznej. Obecnie wyróżnia się ponad 30 typów kolagenu, a wytwarzanie każdego z nich związane jest z odpowiednim genem. Za objawy choroby odpowiedzialne są przede wszystkim defekty w budowie kolagenu typu I (składnika skóry, więzadeł, kości), kolagenu typu III (składnika naczyń krwionośnych, skóry, więzadeł, ścian jelit i macicy), rzadziej kolagenu typu V. Mutacje w genie mogą być przekazywane kolejnym pokoleniom i wtedy choroba ma podłoże dziedziczne. Mutacje mogą też powstawać de novo – wówczas choroba ujawnia się u osoby, której rodzice są zdrowi. Nieprawidłowości genów mogą wywoływać zmiany w tkance łącznej przyczyniające się do powstania szeregu chorób. Zmiany w kolagenie powodują nieprawidłową budowę stawów, ścięgien i więzadeł, co prowadzi do nadmiernej ruchomości stawów.

Epidemiologia zespołu Ehlersa-Danlosa

Szacuje się, że zespół Ehlersa-Danlosa występuje u od 1 : 2500 do 1 : 10 tys. osób. Ze względu na różnorodność typów choroby i jej objawów oraz brak świadomości choroby wśród lekarzy jest ona rzadko diagnozowana.

Objawy zespołu Ehlersa-Danlosa

Obecnie identyfikuje się 13 typów klinicznych związanych z wadliwym kodowaniem w 19 różnych genach. Najbardziej charakterystyczne objawy w układzie mięśniowo-szkieletowym łączą się z nadmierną ruchomością stawów. Objaw ten można potwierdzić podczas badania fizykalnego na podstawie kryteriów Beightona, które obejmują:

1. przeprost stawów łokciowych wynoszący powyżej 10 st.;
2. przeprost stawów kolanowych wynoszący powyżej 10 st.;
3. bierne przyciągnięcie kciuka do dłoniowej powierzchni przedramienia;
4. bierne odgięcie małego palca ręki do kąta 90 st. względem zewnętrznej części dłoni;
5. dotknięcie pełnymi dłońmi podłoża przy wyprostowanych kolanach;
6. zgięcie grzbietowe stóp powyżej 20 st. w stosunku do kąta prostego.

Spełnienie przynajmniej 3 z 6 kryteriów świadczy o nadmiernej ruchomości stawów.

Wyróżnia się kilka postaci zespołu Ehlersa-Danlosa.

• Postać klasyczna

Wiodące objawy to nadmierna ruchomość stawów oraz skłonność do sińców i uszkodzeń skóry po niewielkich urazach. W okresie noworodkowym pierwszym objawem mogą być podwichnięcia, a później nawykowe zwichnięcia stawów biodrowych, skolioza, płaskostopie, nawracające wysięki w stawach.

• Postać z nadmierną ruchomością stawów

Główne objawy dotyczą stawów, mniej wyrażone są zmiany w obrębie skóry. Podwichnięcia i zwichnięcia stawów mogą wystąpić spontanicznie lub przy minimalnym urazie i być bardzo bolesne. Wielu pacjentów zgłasza ból związany z aktywnością, a niektórzy odczuwają go codziennie. Przewlekły ból jest poważnym powikłaniem choroby i może powodować niepełnosprawność zarówno fizyczną, jak i psychiczną. Często współistnieją: choroba zwyrodnieniowa stawów, łatwe powstawanie siniaków, czynnościowe zaburzenia jelit i dysfunkcja autonomicznego układu sercowo-naczyniowego. 

• Postać naczyniowa

Naczyniowy zespół Ehlersa-Danlosa jest rzadką chorobą genetyczną charakteryzującą się kruchością naczyń krwionośnych, która prowadzi do łatwo powstających podbiegnięć krwawych i samoistnych sińców. Występuje kruchość narządów wewnętrznych, osłabienie ścian jamy brzusznej i dna miednicy, wcześnie powstają żylaki kończyn dolnych. Skóra jest cienka i przezroczysta. Najcięższym powikłaniem mogą być tętniaki tętnic, w tym tętniak aorty wstępującej, pęknięcie lub rozwarstwienie tętnicy, pęknięcie jelita i pęknięcie ciężarnej macicy.

Diagnozę u dzieci ułatwia występowanie takich objawów, jak: nadmierna ruchomość stawów dystalnych, łatwe powstawanie siniaków, cienka skóra i stopa końsko-szpotawa. Charakterystyczny jest też wygląd twarzy: wąska czerwień wargowa, mała żuchwa, wąski nos i wyłupiaste oczy.

• Postać z kifoskoliozą

Postać ta charakteryzuje się wrodzoną hipotonią mięśniową i osłabieniem, postępującą skoliozą, nadmierną ruchomością stawów, hiperelastyczną skórą, opóźnieniem rozwoju motoryki dużej, miopatią i upośledzeniem słuchu. Dzieci dotknięte tą wadą zaczynają samodzielnie chodzić w wieku 2–4 lat. Często występują zmiany w narządzie wzroku, które prowadzą do krótkowzroczności, odklejenia siatkówki i zaćmy.

• Postać z wiotkością stawów

Główne objawy to wiotkość i wrodzone podwichnięcia stawów oraz nadmierna rozciągliwość skóry. Osoby obciążone tą wadą charakteryzują się niskim wzrostem, hipotonią, nadmierną ruchomością dystalnych stawów, twarzą z wydatnym czołem, cienką tkanką miękką i niebieskim zabarwieniem twardówek oczu.

• Postać ze zmniejszoną elastycznością skóry

W postaci tej dominuje utrata elastyczności skóry, występuje skłonność do powstawania podbiegnięć krwawych, częste tworzenie przepuklin, przedwczesne pękanie błon płodowych.

Leczenie zespołu Ehlersa-Danlosa

W przypadku zespołu Ehlersa-Danlosa nie jest obecnie dostępne żadne leczenie podstawowej wady. W postaciach, w których dominuje zwiększona ruchomość stawów, istotą leczenia jest fizjoterapia, mająca na celu złagodzenie dolegliwości bólowych oraz wzmocnienie gorsetu mięśniowego i siły mięśniowej zespołów dynamicznych. Fizjoterapia powinna być dostosowana do indywidualnych potrzeb. Można wykorzystać urządzenia wspomagające, jak ortezy poprawiające stabilność stawów, wózek inwalidzki, odpowiedni materac polepszający jakość snu. Leczenie farmakologiczne opiera się na lekach przeciwbólowych, stosuje się suplementację wapnia, witaminy D i C. W postaci z kifoskoliozą postępowanie jest standardowe jak w leczeniu skoliozy. Leczenie operacyjne włącza się w przypadkach pęknięcia ścian naczyń i jelit. Jest ono obarczone dużym ryzykiem ze względu na kruchość tkanek.

Profilaktyka zespołu Ehlersa-Danlosa

Duże znaczenie ma edukacja zarówno rodziców chorego dziecka, jak i samego pacjenta. Istotną rolę odgrywa modyfikacja stylu życia w celu zminimalizowania obrażeń, ryzyka pęknięcia naczynia czy narządu. Należy unikać sportów kontaktowych, podnoszenia ciężarów i treningu siłowego z ekstremalnym oporem. Zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia krwi, aby umożliwić wczesne leczenie w przypadku rozwoju nadciśnienia. Należy poinstruować osoby dotknięte chorobą, aby natychmiast zwróciły się o pomoc lekarską w przypadku nagłego, niewyjaśnionego bólu. Leczenie może obejmować postępowanie medyczne lub chirurgiczne w przypadku powikłań tętniczych, pęknięcia jelita lub pęknięcia macicy podczas ciąży.

Piśmiennictwo

1. Byers PH i wsp. Diagnosis, natural history, and management in vascular Ehlers-Danlos syndrome. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2017; 175(1): 40–47. 
2. Byers PH. Vascular Ehlers-Danlos Syndrome. In: Adam MP i wsp. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle 1993–2022.
3. Caraffi SG i wsp. Severe Peripheral Joint Laxity is a Distinctive Clinical Feature of Spondylodysplastic-Ehlers-Danlos Syndrome (EDS)-B4GALT7 and Spondylodysplastic-EDS-B3GALT6. Genes (Basel) 2019; 10(10): 799. 
4. Levy HP. Hypermobile Ehlers-Danlos Syndrome. 2018. In: Adam MP i wsp. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993–2022. 
5. Malfait F, Wenstrup RJ, De Paepe A. Clinical and genetic aspects of Ehlers-Danlos syndrome, classic type. Genet Med 2010; 12(10): 597–605. 
6. Micale L, Fusco C, Castori M. Ehlers-Danlos Syndromes, Joint Hypermobility and Hypermobility Spectrum Disorders. Adv Exp Med Biol 2021; 1348: 207–233.
7. Zimmermann-Górska I, Puszczewicz M. Choroby tkanki łącznej uwarunkowane genetycznie. [W]: Szczeklik A (red.). Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006.