Psychoterapia po urazie rdzenia kręgowego

Do najważniejszych ośrodków rdzenia kręgowego należą ośrodki ruchowe kończyn i tułowia. Rozmieszczenie ich w rdzeniu przedstawia się następująco:

• ośrodek ruchów przepony - na wysokości III-IV segmentu szyjnego
• ośrodki ruchowe kończyn górnych – mieszczą się w V-VIII segmencie szyjnym oraz w pierwszym segmencie piersiowym
• ośrodki mięśni klatki piersiowej, grzbietu i brzucha – mieszczą się w odcinku piersiowym rdzenia
• ośrodki ruchowe kończyn dolnych mieszczą się w odcinku lędźwiowym

W rdzeniu kręgowym znajdują się również ośrodki autonomiczne, np. ośrodek odruchów źrenicy (odcinek szyjno-piersiowy), ośrodki oddawania moczu, defekacji i ejakulacji (w odcinku krzyżowym rdzenia).^[1]

Według danych epidemiologicznych w Polsce rokrocznie odnotowuje się około 800 przypadków urazów rdzenia kręgowego, z czego 50% z nich dotyczy odcinka szyjnego. 

W chwili urazu uszkodzeniu kości lub więzadeł może, ale nie musi towarzyszyć uszkodzenie rdzenia kręgowego. Istotną rolę w postepowaniu odgrywa stabilność kręgosłupa w miejscu urazu. Nierozważny ruch pacjenta z niestabilnym zaopatrzeniem urazu może spowodować pogłębienie się uszkodzenia.^[2]

W większości przypadków urazy rdzenia kręgowego są wynikiem wypadków komunikacyjnych (kolizje samochodowe, wypadki motocyklowe, potrącenia pieszych) lub upadków z wysokości (skoki do wody, próby samobójcze, upadki podczas wykonywanej pracy, upadki z dachu, z rusztowań).

Uszkodzenie rdzenia kręgowego może mieć postać:

• całkowitą – dochodzi w niej do zniesienia wszystkich funkcji, jakie pełni rdzeń kręgowy (czuciowych, ruchowych, autonomicznych) poniżej poziomu uszkodzenia
• niecałkowitą (częściową) – w której poza objawami częściowego uszkodzenia rdzenia dochodzi do wystąpienia patologicznych zespół neurologicznych, jak np. zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia czy zespół centralny. 

Przykładowo zespół centralny dotyczy obszaru unaczynienia tętnicy centralnej. Charakteryzuje się niedowładem czterokończynowym znacznie większym w obrębie kończyn górnych niż̇ dolnych. Występują̨ tu zaburzenia czucia (głównie bólu i temperatury poniżej poziomu uszkodzenia) oraz zaburzenia czynności pęcherza moczowego. Czasami zespół ten dotyczy tylko kończyn górnych bez zaburzeń́ sprawności kończyn dolnych i funkcji układu wydalniczego.^[3]

W postępowaniu z pacjentem z urazem rdzenia kręgowego kluczowe znaczenie ma, poza farmakoterapią, pielęgnacja, rehabilitacja i psychoterapia. Jednym z ważnych czynników mających wpływ na podejmowane wobec pacjenta z urazem rdzenia kręgowego działania ma okres, jaki minął od momentu uszkodzenia. I tak w zależności od występujących objawów można wyróżnić 4 okresy ewolucji zmian:^[4]

1. Okres ostry – szok rdzeniowy – trwający 4-6 tygodni - dochodzi tu do zniesienia lub zahamowania wszystkich funkcji czuciowych i ruchowych poniżej poziomu uszkodzenia. Charakterystyczne w tym okresie jest wiotkie porażenie ruchowe, upośledzenie perystaltyki jelit oraz zaburzenia mikcji. 
2. Okres cofania się - regeneracja i kompensacja - trwający od 3-4 miesięcy. W tym czasie po uszkodzeniu rdzenia kręgowego obserwuje się powrót funkcji mięśnia wypieracza moczu co skutkuje możliwością̨ wytworzenia tak zwanego automatyzmu pęcherza moczowego, a w mięśniach szkieletowych odnotowuje jest powrót napięcia mięśniowego.
3. Okres utrwalenia – stabilizacja - trwa od 6 miesięcy do 2 lat od urazu. Jest to okres, w którym uwidacznia się ostateczny potencjał funkcjonalny osoby po urazie rdzenia kręgowego. Nierzadko ma tu miejsce dalsza poprawa funkcji ruchowych, doskonalenie funkcji mechanizmów kontroli automatyzmu pęcherza moczowego i zwieracza odbytu.
4. Okres adaptacji - trwa w zasadzie przez całe życie. Jest to okres psychomotorycznego i społeczno- zawodowego przystosowania się osoby po urazie rdzenia kręgowego do zaistniałych zaburzeń́. W okresie tym najczęściej uwidaczniają̨ się zmiany wtórne, takie jak infekcje dróg moczowych, skostnienia okołostawowe czy odleżyny.

W każdym z poszczególnym okresów szczególną uwagę należy przykładać do działań pielęgnacyjnych eliminujących potencjalne przyszłe problemy. Warto zwrócić uwagę na:

• zachowanie higieny – toaleta pacjenta
• zmianę pozycji – co 2-3 godziny - mającą na celu zapobieganie odleżynom, masaż miejsc narażonych na ucisk, pielęgnacja kremami natłuszczającymi
• profilaktykę przeciwzakrzepową – farmakoterapia (na zlecenie lekarza), elewacja kończyn dolnych, zastosowanie pończoch uciskowych o odpowiednim stopniu kompresji,
• udogodnienia - zastosowanie materaców przeciwodleżynowych, poduszek
• kontrolę oddychania pod kątem wystąpienia zaburzeń – szczególnie w pierwszym okresie urazu - pomiar saturacji
• kontrolę ciśnienia tętniczego, tętna, temperatury, wyglądu skóry - uszkodzenie ośrodków autonomicznych rdzenia kręgowego może powodować wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardię, dreszcze, nadmierna potliwość oraz zaczerwienienie skóry.
• kontrolę diurezy – w początkowym okresie założenie cewnika do pęcherza moczowego, prowadzenie bilansu płynów, dieta zakwaszająca mocz, wymiana cewnika zgodnie z zasadami aspetyki oraz zgodnie z czasowymi zaleceniami producenta
• obniżenie nastroju – diametralna zmiana dotychczasowego trybu życia (uraz rdzenia najczęściej pojawia się w następstwie nagłego wypadku) powoduje obniżenie nastroju, lęk i depresję. Pacjent może wyrażać obawy co do swojego dalszego życia, pracy zawodowej i funkcjonowania społecznego. Wskazana jest konsultacja psychiatryczna i wdrożenie działań psychoterapeutycznych, spokojna rozmowa, nawiązanie kontaktu z rodziną/bliskimi.

Działania rehabilitacyjne obejmują najczęściej:

• ćwiczenia oddechowe – obok oklepywania, pomagające w usuwaniu wydzieliny oskrzelowej oraz wzmacniające mięśnie
• bierne ćwiczenia porażonych kończyn – zapobiegające powstawaniu przykurczów
• pionizacja – z zastosowaniem pionizatorów i podnośników
• fizykoterapię – najczęściej stosowane są magnetostymulacje, elektrostymulacje i/lub kąpiele
• kinesiotaping – stosowanie elastycznych plastrów, odciążających, stabilizujących i stymulujących tkanki.
• masaż – poprawiające ukrwienie tkanek i redukujący napięcia 

Uraz rdzenia kręgowego powoduje nagłą i nieoczekiwaną zmianę sytuacji życiowej. Niepełnosprawność powoduje zmianę perspektywy funkcjonowania osoby z urazem i jej rodziny. Zmianie ulegają dotychczasowe role społeczne, zawodowe, rodzinne i osobiste. Poczuciu temu często towarzyszy bezradność, bezsilność, zagubienie, brak poczucia sensu życia, depresja, apatia. Konieczne staje się odnalezienie w nowej sytuacji, zbudowanie siebie na nowo. Stresogennie oddziałuje również cały proces leczenia i rehabilitacji, ze świadomością braku powrotu do pełnej sprawności.

W postepowaniu psychoterapeutycznym główne działania warto skupić na:

• pacjencie – zmotywowanie do aktywnego udziału w działaniach rehabilitacyjnych, rozwinięcie poczucia akceptacji następstw urazu
• rodzinie pacjenta – przygotowanie rodziny do pielęgnacji w warunkach domowych. Przekazanie informacji o możliwościach refundacji wyrobów medycznych, rehabilitacyjnych stc. Wskazanie możliwości korzystania grup wsparcia dla osób po urazie rdzenia kręgowego, stowarzyszeń pacjentów i rodzin.

W procesie psychoterapii pomocne może być zastosowanie „Kwestionariusza radzenia sobie ze stratą sprawności”^[5] opracowanego na bazie koncepcji Elizabeth Kubler-Ross.

Bibliografia:

1. Lindsay K., Bone I., Fuller G. Neurologia I neurochirurgia. Wydanie 2, 2013. Wydawnictwo Edra
2. Frasusinska J., Tarnacka B. Urazy rdzenia kręgowego. Powikłania i postępowanie rehabilitacyjne. Instytut Psychiatrii i neurologii 2021
3. Ślusarz R., Jabłońska R. Wybrane problemy pielęgnacyjne pacjentów w schorzeniach układu nerwowego. Wydawnictwo Continuo 2022.
4. Sienkiewicz-Jaskólska R., Jaskólski F. Postępowanie pielęgniarskie i rehabilitacyjne u pacjenta po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym – opis przypadku. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2015; 1: 12–16
5. Brzezińska, A. I., Wolski, P. (2010). KRSS - Kwestionariusz radzenia sobie ze stratą sprawności: konstrukcja i analiza właściwości psychometrycznych. Polskie Forum Psychologiczne, 2, 89-111. 
6. Kaźmierczak K. Ocena sytuacji socjomedycznej osób po urazie rdzenia kręgowego. Rozprawa doktorska. Poznań 2015

[1] Michajlik A., Ramotowski W. Anatomia i fizjologia człowieka. Wydawnictwo PZWl. 2001, str 379

[2] Lindasy K., Bone I., Fuller G Neurologia i neurochirurgia. Wydanie 2, 2013. Wydawnictwo Edra. str 415

[3] Kaźmierczak K. Ocena sytuacji socjomedycznej osób po urazie rdzenia kręgowego. Rozprawa doktorska. Poznań 2015. str 8

[4] Kaźmierczak K. Ocena sytuacji socjomedycznej osób po urazie rdzenia kręgowego. Rozprawa doktorska. Poznań 2015. str 9

[5] Brzezińska, A. I., Wolski, P. (2010). KRSS - Kwestionariusz radzenia sobie ze stratą sprawności: konstrukcja i analiza właściwości psychometrycznych. Polskie Forum Psychologiczne, 2, 89-111.