Deficyty poznawcze w funkcjonowaniu pacjentów z zaburzeniami psychicznymi

Psychiczne funkcjonowanie człowieka jest opisywane w trzech wymiarach:

• poznawczym – zdolność percepcji i rozumienia otaczającej rzeczywistości (np. pamięć, spostrzeganie)
• emocjonalno-motywacyjnym – wyznaczające kierunek, dynamikę i cel działania
• wykonawczym – zdolność do niezależnych i intencjonalnych działań.

Te trzy wymiary nakładają się na siebie i przenikają. Najprostsza definicja funkcji poznawczych mówi, że są to te czynności psychiczne, które służą człowiekowi do uzyskania orientacji w otoczeniu, umożliwiają podejmowanie właściwych decyzji i działań, zdobywanie informacji, analizowanie sytuacji oraz formułowanie wniosków. Z tej prostej definicji wynika, że funkcje poznawcze są obszarami związanymi z: pamięcią, spostrzeganiem, uwagą i myśleniem.

Pamięć jest umiejętnością zapisywania, przywoływania i modyfikowania różnorakich informacji. Dzięki niej możliwe jest zdobywanie wiedzy oraz nabywanie nowych umiejętności lub doskonalenie już posiadanych. Pamięć operacyjna odpowiada za umiejętność odświeżania i/lub przekazywania informacji, w celu podjęcia prawidłowej decyzji, osądu lub reakcji pozwala nam na aktywne utrzymywanie informacji, które są nam potrzebne do wykonania bieżącego zadania. Informacje te łączy z posiadaną już wiedzą i modyfikuje bądź usuwa w zależności od potrzeby.^[1] Przykładowo zaburzenia i dysfunkcje pamięci operacyjnej występują już na wiele lat przed pierwszym epizodem choroby. Zaburzenia pamięci możemy podzielić na zaburzenia pod kątem ilościowym i jakościowym. Pod kątem jakościowym zaburzenia pamięci dotyczą zniekształcania wydarzeń, które w rzeczywistości miały miejsce w przeszłości. Główną grupę stanowią konfabulacje, czyli nieprawdziwe wspomnienia, które zapełniają luki pamięciowe. przy czym pacjent zdaje sobie sprawę̨ z nieprawdziwości tych „wspomnień”. Inną grupą zaburzeń pamięci są omamy pamięciowe, które polegają na relacjonowaniu przez chorego przeżyć, które nigdy nie miały miejsca, a o których jest on przekonany. 

Spostrzeganie związane jest z odbieraniem informacji ze środowiska zewnętrznego lub z wewnętrznego do konkretnego zmysłu (wzroku, słuchu, węchu). W zaburzeniach spostrzegania wyróżnia się iluzje, omamy oraz zaburzenia psychosensoryczne:

• iluzje (zwane też złudzeniami) - są to nieprawidłowe spostrzeżenia, powstające na podstawie bodźców docierających ze zmysłów. W zależności od rodzaju zaangażowanego zmysłu iluzje mogą mieć charakter wzrokowy, słuchowy, węchowy, smakowy, dotykowy. W warunkach fizjologicznych złudzenia te mogą się pojawiać również, lecz mają one charakter przemijający i wynikają ze zmęczenia i/lub natłoku informacji. 
• omamy (inaczej zwane halucynacjami) – ich powstawanie nie jest związane z docierającymi bodźcami, mają charakter wytwórczy. Wyróżniamy omamy: słuchowe (pacjent jest przekonany, że słyszy różne dźwięki, głosy, muzykę), wzrokowe, węchowe (pacjent odczuwa nieistniejące zapachy), smakowe, czuciowe. Poczucie realności omamów powoduje przekonanie pacjenta o ich prawdziwości i wynikające stąd trudności w skorygowaniu jego osądów.
• zaburzenia psychosensoryczne - obejmują̨ nieprawidłowe doznania zmysłowe, które, powstają̨ bez działania zewnętrznych bodźców. Różnica w stosunku do omamów polega na tym, że pacjent zachowuje krytycyzm wobec przezywanych doznań. Występują one np. w chorobach ośrodkowego układu nerwowego.

Iluzje i omamy są klasycznymi objawami występującymi w schizofrenii.

Z kolei zaburzenia myślenia możemy podzielić na:

1. zaburzenia treści:
   1. urojenia - Urojenia są fałszywymi sądami, które pacjent wypowiada z głębokim przekonaniem i których prawdziwości nie koryguje, pomimo obiektywnych uwag otoczenia. Wyróżniamy urojenia: prześladowcze (pacjent jest przekonany, że jest prześladowany np. przez innych ludzi), zazdrości (odczytywanie drobnych czynności jako dowody zdrady, np. syndrom Otella), hipochondryczne, zniekształcenia (np. ciała, twarzy), grzeszności i winy, wielkościowe (pacjent jest przekonany o posiadaniu wyjątkowych umiejętności, talentów, możliwości, mocy, władzy), odnoszące (wszystkie wydarzenia odgrywające się wokół pacjent odnosi do siebie)
   2. myśli natrętne - charakter myśli lub wyobrażeń́ niezgodnych z systemem wartości, przekonań i obyczajów danej osoby. Łączą się często z występowaniem kompulsji, np. obaw dotyczących zabrudzenia lub zakażenia (przy powitaniach przez podanie rąk), potrzeby porządkowania i symetrii. 
   3. idee nadwartościowe - są przekonaniami, z którymi dana osoba jest silnie związana emocjonalnie. Mogą dotyczyć np. sfery religijnej, płciowej, tożsamościowej czy naukowej. Wiążą się z zagorzałym i żarliwym ich propagowaniem. W pozytywnym aspekcie przyczyniają się do rozwoju społecznego, kulturalnego czy naukowego (reformy, wynalazki). Jeśli prowadzą do zaniedbania życia osobistego, zawodowego czy społecznego lub stają się społecznie szkodliwe (np. segregacja rasowa) są negatywnym przejawem myślenia.
2. zaburzenia toku myślenia – w tym: przyspieszenie toku myślenia (charakterystyczny jest słowotok, gonitwa myśli, pacjent przeskakuje z tematu na temat), zahamowanie toku myślenia (mutyzm), zatamowanie myślenia (ubóstwo treści i/lub ilości - alogia – brak słów), 
3. zaburzenia logiki – są na pograniczu dwóch powyższych zaburzeń (treści i toku). W tej grupie występuje: myślenie paralogiczne, dereistyczne (oderwane od rzeczywistości), magiczne (poszukiwanie w każdym wydarzeniu nieistniejącego związku przyczynowo-skutkowego), nadawanie szczególnego znaczenia symbolom) i ambiwalencja myślenia (występowanie myśli sprzecznych). 

Uwaga jest zdolnością do selekcjonowania bodźców z otoczenia, czyli wybierania jednych bodźców oraz ignorowania innych, zgodnie z indywidualnym wyborem. Uwaga to także czujność i gotowość do działania. Uwaga może być zatem interpretowana jako mechanizm selekcjonujący i scalający zjawiska zewnętrzne i procesy psychiczne. Odpowiada ona za zdolność do przyswajania informacji, do koncentracji, podtrzymywania uwagi oraz zdolność do zmiany obiektu.^[2]

Koordynacją wszystkich pozostałych procesów poznawczych zajmują się funkcje wykonawcze, które odpowiadają za zdolność do planowania, umiejętność podejmowania decyzji, panowanie nad emocjami. Funkcje wykonawcze obejmują zamysł, planowanie, celowe działanie, efektywne wykonanie oraz prawidłowe wyłączanie informacji zależnie od sytuacji, krótkotrwałe przechowywanie informacji o kryteriach wykonywanych działań oraz przełączanie się na nowe zasady. Deficyty funkcji wykonawczych spowalniają proces „wychodzenia” z choroby.

Funkcje poznawcze mogą ulec zaburzeniu w różnych sytuacjach. Przykładowo mogą to być: urazy głowy, nowotwory ośrodkowego układu nerwowego, w przebiegu zaostrzeń lub powikłań chorób przewlekłych, w czasie stosowania substancji psychoaktywnych (narkotyki, dopalacze, alkohol), w trakcie detoksykacji od (odstawienia) środków zmieniających świadomość (alkohol, narkotyki), schorzeniach pochodzenia neurologicznego (np. choroba Alzheimera) oraz, i to jest największa grupa, w zaburzeniach psychicznych (np. depresja, choroba afektywna, schizofrenia).

W celu oceny dysfunkcji poznawczych przeprowadza się testy. Zazwyczaj stosuje się kombinację kilku testów. Mogą to być specjalnie tworzone grupy testów, jak Cognitive Screening Scale for Schizophrenia (CSSS), skala BACS (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia) lub wybrane testy badające poszczególne funkcje:

• testy przesiewowe: MoCA (Montrealska Skala Oceny Funkcji Poznawczych), ACE-III,
• ocena funkcji intelektualnych: Test Matryc Ravena, 
• badanie uwagi i ocena selekcji informacji: CPT – Test Ciągłego Wykonywania,
• ocena pamięci i uczenia się: Powtarzanie Cyfr, Test Uczenia Słuchowego Reya, 
• ocena funkcji wykonawczych: Test Łączenia Punktów, Test Stroopa, Literowanie Wspak, Test Płynności Figuralnej Ruffa, Tower of London, 
• badanie funkcji wzrokowo-przestrzennych: CTT część A, Test Figury Złożonej Reya, Klocki, Symbole, Cyfry, Układanki, 
• badanie funkcji językowych: test fluencji literowej i kategorialnej, Bostoński Test Oceny Afazji^[3]

Coraz więcej wyników badań naukowych sugeruje, że zaburzenia funkcji poznawczych nie są wyłącznie związane z aktualnym stanem psychicznym. Przykładowo u osób z zaburzeniami depresyjnymi obszary uwagi, pamięci czy funkcji wykonawczych mogą nadal pozostawać w nieco gorszej kondycji pomimo poprawy innych objawów depresyjnych (po zastosowaniu farmakoterapii). Niektóre z badan wskazują, że deficyty poznawcze mogą być uwarunkowane genetycznie.

Bibliografia:

1. Gałecki P. Szulc A. Psychiatria. Rozpoznania wg ICD 11. Wydawnictwo EdraA 2022
2. Heitzman J. (red). Psychiatria. Podręcznik dla studiów medycznych. PZWL 2006
3. Jędrzejczyk I. (2020). Zaburzenia funkcji poznawczych w schizofrenii – wybrane aspekty. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska. Sectio J, Paedagogia-Psychologia, 33(2), 271–283. DOI: http://dx.doi.org/10.17951/j.2020.33.2.271-283.
4. Mosiołek A. Metody badań funkcji poznawczych. Psychiatria 2014;11(4):215-221
5. Mosiołek A. Schizofrenia jako choroba funkcjonowania poznawczego. Psychiatria 2015;12(3):128-136
6. Mosiołek A. Przesiewowa Skala Funkcji Poznawczych w Schizofrenii (CSSS). Część 1 Konstrukcja i struktura skali. Psychiatria Polska 2018; 52(2): 227–239 
7. Murawiec S. Dudek D. Datka W. Depresja i zaburzenia funkcji poznawczych w opinii psychiatrów. Psychiatria tom 12, nr 3, 161–168