Działania niepożądane i powikłania działania leków

Podając leki mamy nadzieję na osiągniecie efektu terapeutycznego, leczniczego. Niekiedy jednak mogą wystąpić różne, nieprzewidziane powikłania.  Zgodnie z Dyrektywą UE w zakresie nadzoru nad bezpieczeństwem farmakoterapii (Dyrektywa 2010/84/UE) za działanie niepożądane leku uznaje się niekorzystny i niezamierzony skutek będący skutkiem stosowania produktu leczniczego: 

• w sposób dozwolony
• niewłaściwego stosowania
• stosowania poza warunkami określonymi w pozwoleniu na dopuszczenie do obrotu, stosowania niezgodnego z przeznaczeniem (off-label use)
• wynikającym z przedawkowania produktu leczniczego,
• błędu medycznego w stosowaniu produktu leczniczego.^[1]

Czynnikami predysponujące do wystąpienia działań niepożądanych możemy podzielić na:

• egzogenne – są to: właściwości fizykochemiczne leku, postać leku, dawka, częstość 
   i droga podania, interakcje z innymi lekami (pożywieniem czy używkami)
• endogenne – są to: wiek (dzieci i osoby starsze są bardziej narażone na wystąpienie działań niepożądanych po zażyciu leków), płeć (większa wrażliwość kobiet na działanie leków), ciąża, masa ciała (dla ludzi bardzo niskich i szczupłych (<40 kg) lub bardzo wysokich i otyłych (>100 kg), należy się liczyć z dużymi niekiedy różnicami w działaniu leków), choroby współistniejące.

Ze względu na stopień wystąpienia działania niepożądane możemy podzielić na:

• słabe - nie jest wymagana hospitalizacja
• średnie - wystarczy zmiana sposobu terapii (np. modyfikacja dawki)
• ciężkie - sugerowane działanie to: zaprzestanie terapii, hospitalizacja, zmiana leczenia
• śmiertelne

Najczęściej stosowaną klasyfikacją działań niepożądanych jest klasyfikacja Rawlinsa:

• A – Augmented – zależne od dawki – najczęściej występujący (70-80%: dane z różnych źródeł literatury), najczęściej mają związek z ciążą̨, podeszłym wiekiem i chorobami współistniejącymi, np. krwawienia po podaniu antykoagulantów, nadmiernie obniżone ciśnienie po podaniu leków obniżających ciśnienie, zaburzenia widzenia – widzenie niebieskich barw po podaniu sildenafilu, bóle głowy po podaniu leków rozszerzających naczynia krwionośne, kaszel po inhibitorach konwertazy angiotensyny
• B – Bizarre - niezależne od dawki (reakcje alergiczne i pseudoalergiczne) - stanowi około 20% wszystkich reakcji niepożądanych, ma niespodziewany początek (alergia) 
   i może być zagrożeniem dla życia, wymagają natychmiastowego przerwania podawania leku, np. wstrząs anafilaktyczny po podaniu penicyliny, pokrzywka po podaniu ampicyliny, żółtaczka po podaniu amoxycyliny z kwasem klawulanowym. Czynnikiem alergicznym mogą być: środki cieniujące, tiopental, opioidy, kwas acetylosalicylowy.
• C - Chronic use - zależne od długotrwałego stosowania – pojawiają się w przepadkach przewlekłego stosowania leku (zależne są od dawki leku i czasu terapii), np. choroba zakrzepowa żył po stosowaniu u kobiet doustnych środków antykoncepcyjnych. W tej kategorii są również choroby pojawiające się po długotrwałym stosowaniu leków, np. niewydolność nerek po zastosowaniu leków immunosupresyjnych, dyskinezy (nagłe, mimowolne ruchy głowy) po leczeniu neuroleptykami. W tej grupie również klasyfikowane są uzależnienia od leków, np. morfina, barbiturany, leki przeczyszczające.
• D – Delayed - opóźnione w czasie, np. kancerogenne lub teratogenne – np. choroba Creutzfelda-Jacoba u pacjentów leczonych hormonem wzrostu pochodzenia naturalnego.
• E - End of use - wywołane odstawieniem leku – nagłe zaprzestanie podawania leków, do których organizm zdążył się przyzwyczaić może spowodować nawrót choroby nawet w zaostrzonej formie. Dotyczy w dużej mierze leków stosowanych w leczeniu zaburzeń psychicznych, stąd zalecanym postepowaniem jest stopniowe odstawianie leku, poprzez zmniejszanie dawki np. objawy zespołu abstynencyjnego po odstawieniu opiatów czy benzodiazepin.
• F - Failure of therapy - brak skuteczności terapii – przyczyną oporności na dany lek może być czynnik genetyczny.

Lekami najczęściej powodującymi działanie niepożądane są:

• antybiotyki beta-laktamowe – penicyliny, cefalosporyny, monobaktamy, cefamycyny,

karbapenemy

• sulfonamidy
• aspiryna
• niesterydowe leki przeciwzapalne
• barbiturany
• środki kontrastowe
• środki miejscowo znieczulające
• środki zwiotczające
• opiaty
• płyny infuzyjne

Produkty lecznicze, na które należy zwrócić szczególną uwagę:

• zawierające nową substancję czynną, dopuszczoną do obrotu nie dłużej niż̇ 5 lat 
• oznaczone czarnym trójkątem
• złożone zawierające nowe połączenie znanych substancji czynnych
• zawierające znaną substancję czynną, ale podawane nową drogą
• preparaty, które zyskały nowe wskazanie

W przypadku produktów stosowanych w leczeniu zaburzeń psychicznych typowe objawy uboczne ich działania to: spadek ciśnienia tętniczego, zawroty głowy, nudności, upośledzenie koncentracji. Do stosunkowo rzadko spotykanych, lecz mogących pojawić się zaburzeń należy: złośliwy zespół neuroleptyczny i zespół serotoninowy.

Złośliwy zespól neuroleptyczny związany jest głównie ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych. Zdarzają się również przypadki występowania zespołu neuroleptycznego po atypowych neuroleptykach takich jak: klozapina, metoclopramid, karbamazepina, fluoksetyna czy wenlafaksyna.

Zespół serotoninowy jest stanem wywołanym zbyt dużą ilością serotoniny w mózgu. Stan ten może pojawić się w przypadku przyjęcia zbyt dużej dawki (lub ilości) leków przeciwdepresyjnych. Inną możliwością jest przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych wraz z lekami zwiększającymi poziom serotoniny w mózgu. Mogą to być np. leki:

• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny - fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna, citalopram i escitalopram
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny - wenlafaksyna, duloksetyna, klomipramina, amitryptylina
• Koanalgetyki - kwas walproinowy
• Leki przeciwbólowe - tramadol, nefopam, fentanyl, pentazocyna, petydyna
• Leki przeciwmigrenowe - Pochodne ergotaminy, tryptany
• Leki przeciwwymiotne stosowane do ograniczenia nudności i wymiotów - metoklopramid, prometazyna, ondansetron, granisetron, tropisetron, palonosetron
• Leki i preparaty kupowane bez recepty - Wyciąg z dziurawca, wyciąg z żeń-szenia, preparaty złożone stosowane w przeziębieniach i zawierające: triprolidynę, bromfeniraminę, dekstrometorfan^[2]

Od wielu lat prowadzi się systematyczne monitorowanie i zgłaszanie działań niepożądanych produktów leczniczych. Do zgłaszania działań niepożądanych upoważnieni są: lekarze, dentyści, pielęgniarki, położne, farmaceuci, weterynarze, pacjenci. Zgłoszenia działań niepożądanych dokonuje się do: Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, podmiotu odpowiedzialnego (firmy farmaceutycznej) czy pracownika opieki zdrowotnej. Zgłoszenia dokonuje się za pośrednictwem formularza dostępnego na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Zgłaszaniu podlegają reakcje niepożądane związane ze stosowaniem jakiegokolwiek leku. Może być to:

• lek przepisany przez lekarza i stosowany pod jego kontrolą np.  insulina,
• lek dostępny bez recepty, stosowany samodzielnie np. aspiryna,
• lek syntetyczny np. ibuprofen,
• preparat ziołowy np. Krople nasercowe, Mięta fix
• preparat jednoskładnikowy np. paracetamol
• preparat wieloskładnikowy np. preparat wielowitaminowy, mieszanka ziołowa
• preparat homeopatyczny.

Za ciężkie z prawnego punktu widzenia uznaje się działanie niepożądane, które powoduje: zgon pacjenta, zagrożenie życia, konieczność leczenia szpitalnego lub jego przedłużenie, trwale lub znaczne inwalidztwo, wady rozwojowe płodu.

Bibliografia:

1. Monitorowanie niepożądanych działań leków – wyniki kontroli Najwyższej Izby Kontroli https://www.nik.gov.pl/plik/id,23133,vp,25839.pdf
2. Zielińska Ł., Cerbin-Koczorowska M. Rola farmaceuty w nadzorze nad bezpieczeństwem farmakoterapii. Farmacja Współczesna 2017; 10: 177-183 
3. Wiela-Hojeńska A., Łapiński Ł. Niepożądane działania leków – rodzaje, podział, przyczyny i skutki ekonomiczne. Bezpieczeństwo Farmakoterapii tom 66 nr 4/2010