Czynniki ryzyka przewlekłej choroby nerek

Upośledzenie funkcji nerek prowadzi do rozwoju wielu powikłań, w tym do uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, nerwowego, oddechowego czy kostno-stawowego. Objawy niewydolności nerek są niespecyficzne:

• osłabienie, 
• męczliwość, 
• hipotermia, 
• utrata łaknienia, 
• obniżona odporność na zakażenia, 
• niedokrwistość. 

Nieleczona, niekontrolowana niewydolność nerek może doprowadzić do zgonu. Nieskuteczne usuwanie wody i sodu jest przyczyną gromadzenia się ich w organizmie, co skutkuje wzrostem ciśnienia tętniczego, obrzęków (twarzy, stóp, dłoni) oraz pogorszeniem pracy serca, objawiającym się m.in. dusznością, pogorszeniem tolerancji wysiłku czy zaburzeniami rytmu serca. To przyczynia się do rozwoju przewlekłych powikłań. 

Do oceny funkcji nerek służą najczęściej wskaźniki laboratoryjne – stężenie kreatyniny i wskaźnik eGFR oraz albuminuria, często wykorzystuje się też badanie ogólne moczu i badania obrazowe (głównie USG). Wyróżnia się kilka stadiów zaawansowania choroby, zależnych od stopnia uszkodzenia narządu i rozwoju powikłań. 

Czynniki ryzyka PChN możemy podzielić na wrodzone oraz nabyte, które są w największej mierze odpowiedzialne za chorobę. Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia nerek zaliczamy przewlekłe schorzenia rozwijające się wraz z wiekiem, wśród których najistotniejsze to cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Niekontrolowana, źle leczona cukrzyca (zarówno insulinozależna, jak i insulinoniezależna) i hiperglikemia prowadzą do rozwoju nefropatii cukrzycowej, która nieodwracalnie niszczy zarówno naczynia nerkowe, jak i sam miąższ nerki. Ryzyko uszkodzenia nerek u chorych na cukrzycę jest wielokrotnie większe niż u innych pacjentów. Cukrzyca (głównie typu 2 – niezależna od podawania insuliny) dominuje u osób starszych oraz u otyłych pacjentów z towarzyszącym zespołem metabolicznym. Źle leczona, po około 10 latach może doprowadzić do uszkodzenia nerek, które może postępować, aż dojdzie do całkowitej utraty ich funkcji. Obecnie niemal połowa chorych w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2 ma stwierdzane powikłania, w tym w dużej części nerkowe. Wskutek długotrwałej hiperglikemii początkowo obserwuje się wzrost przepuszczalności błon kłębuszków nerkowych i pojawienie się mikroalbuminurii. Z powodu utrzymujących się zaburzeń zajmowana jest coraz większa ilość aktywnej tkanki, co prowadzi do całkowitej utraty funkcji filtracyjnej nerek. Dodatkowym czynnikiem pogarszającym uszkodzenie jest utrzymujący się, nieleczony białkomocz. Podobnie oddziałuje nadciśnienie tętnicze, które często współistnieje z innymi schorzeniami przewlekłymi, potęgując ich niszczący efekt, i prowadzi do rozwoju nefropatii nadciśnieniowej. Jedyną szansą na zatrzymanie procesu postępującej utraty filtracji nerkowej jest prawidłowa kontrola i wczesne wykrycie powikłań. 

Do przyczyn uszkodzenia nerek zaliczamy również inne czynniki ryzyka, takie jak: podeszły wiek, nadmierne spożycie soli i przetworzonych produktów spożywczych, zmniejszenie rezerwy nerkowej (np. urodzenie z pojedynczą lub zdeformowaną nerką), kłębuszkowe zapalenia nerek i schorzenia immunologiczne (takie jak toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów), odwodnienie (zwłaszcza u osób starszych, przyjmujących liczne terapie), leki (zwłaszcza leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych – ibuprofen, ketoprofen, diklofenak, leki moczopędne), niektóre suplementy i zioła (pochodne kwasu arystolochowego), toksyny (w tym również alkohol), zakażenia ustrojowe i zakażenia układu moczowego (bakteryjne, grzybicze i wirusowe), rozwinięta miażdżyca i zaburzenia gospodarki lipidowej. Istotne z punktu widzenia funkcji nerek są również wrodzone nieprawidłowości oraz predyspozycje rodzinne, takie jak wielotorbielowatość nerek dziedziczona autosomalnie dominująco i recesywnie, gąbczastość nerki. Do rzadszych schorzeń leżących u podłoża uszkodzenia nerek należą: nefropatia zaporowa (wskutek wad odpływu moczu, tj. zastawka cewki tylnej, kamicy nerkowej czy nowotworów), sarkoidoza, amyloidoza, gruźlica, schorzenia hematologiczne (głównie szpiczak plazmocytowy), zakażenie wirusem HIV, wady wrodzone nerek i układu moczowego (najczęściej dotyczą dzieci i młodzieży), a także pierwotne nowotwory nerek, pęcherza moczowego i moczowodów. U osób obciążonych ekspozycją na metale ciężkie i czynniki szkodliwe po latach obserwuje się uszkodzenie nerek. U mężczyzn nieleczony przerost gruczołu krokowego lub rak gruczołu krokowego z utrzymującym się utrudnieniem odpływu moczu również mogą być przyczyną uszkodzenia nerek. Większość przewlekłych chorób nerek może powodować stopniową utratę nefronów, co prowadzi do przeciążenia pozostałych, przede wszystkim z powodu hiperfiltracji. Początkowo kłębuszki ulegają przerostowi i kompensują utraconą funkcję pozostałych. Następnie dochodzi do ich stwardnienia i włóknienia tkanki śródmiąższowej, a to powoduje dalsze upośledzenie czynności filtracyjnej nerek. Przekroczenie bariery i postępujące uszkodzenie skutkują załamaniem się regulacyjnej funkcji nerek i utratą ich funkcji. 

Choroby nerek należy wykrywać aktywnie, wykonując badania przesiewowe, ponieważ przez wiele lat mogą one przebiegać bezobjawowo. Okresowe przeprowadzanie badania ogólnego moczu, ocena albuminurii oraz oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy są niezbędne u osób obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby, zwłaszcza u chorych z cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym. W ramach profilaktyki rozwoju uszkodzenia nerek powinno się przede wszystkim dbać o odpowiednie wyrównanie i kontrolę schorzeń przewlekłych. U osób obciążonych (również wywiadem rodzinnym) należy stosować profilaktykę i kontrolę czynników ryzyka uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. Spośród niefarmakologicznych metod powinno się zalecać głównie regularną aktywność fizyczną, redukcję nadmiernej masy ciała, zaprzestanie palenia papierosów i spożycia alkoholu. Rekomenduje się również coroczne szczepienia przeciwko grypie, zwłaszcza u pacjentów w wieku podeszłym. W ciężkiej niewydolności nerek (eGFR <30 ml/min) zalecane jest ograniczenie spożycia białka, jednak nie ma jednej skutecznej diety, która zapobiegałaby postępowi choroby.

Piśmiennictwo

1. Chronic kidney disease in adults: assessment and management. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), London 2015. 
2. Panzarino V, Lesser J, Cassani FA. Pediatric Chronic Kidney Disease. Adv Pediatr 2022; 69(1): 123–132. 
3. Hebert SA, Ibrahim HN. Hypertension Management in Patients with Chronic Kidney Disease. Methodist Debakey Cardiovasc J 2022; 18(4): 41–49. 
4. Gajewski P (red.). Interna Szczeklika 2022. Medycyna Praktyczna, Kraków 2022. 
5. Taal MW. Defining improvement in chronic kidney disease: regression and remission. Curr Opin Nephrol Hypertens 2022; 31(6): 517–521.