Leczenie kamicy układu moczowego z zastosowaniem nowoczesnych metod

Kamienie moczowe składają się z:

• szczawianu wapnia,
• fosforanu wapnia, 
• kwasu moczowego,
• fosforanu magnezowo-amonowego (struwity),
• cystyny. 

W 80% przypadków obserwuje się złogi szczawianu lub fosforanu wapnia. Inne rodzaje kamicy występują rzadziej. 

Czynnikami ryzyka kamicy nerkowej są m.in.:

• niewłaściwe nawodnienie (spożywanie zbyt małej ilości płynów),
• spożycie dużych ilości białka pochodzenia zwierzęcego, 
• wysokie spożycie szczawianów (występujących w produktach takich jak: fasola, piwo, jagody, kawa, czekolada, niektóre orzechy, niektóre herbaty, napoje gazowane, szpinak, ziemniaki),
• duże spożycie soli,
• niskie spożycie wapnia,
• czynniki rodzinne i wcześniej występująca kamica,
• infekcje dróg moczowych.

Wzrost częstości występowania kamicy nerkowej obserwuje się również u pacjentów:

• po pomostowaniu żołądka metodą Roux-en-Y i rękawowej resekcji żołądka,
• z przewlekłą chorobą nerek, nadciśnieniem, dną moczanową, cukrzycą typu 2, hiperlipidemią, otyłością, chorobami endokrynologicznymi i nowotworami. 

Kamica moczowa wywołana lekami jest rzadka i dotyczy tylko 2% przypadków. Leki, które zwiększają ryzyko kamicy nerkowej, to: inhibitory proteazy stosowane w leczeniu HIV (atazanawir, indynawir), sulfadiazyna oraz ceftriakson.

Gdy średnica złogów kamieni jest większa niż światło moczowodu czy cewki moczowej, kamienie muszą być ewakuowane poprzez odpowiedni zabieg z dostępu przezcewkowego (pacjent ułożony w pozycji litotomijnej) lub operację klasyczną. 

Rozwój technik minimalnie inwazyjnych doprowadził do zmniejszenia liczby operacji otwartych. Wśród zabiegowych metod leczenia kamicy moczowej wyróżnia się kilka procedur, realizowanych w pracowni endoskopowej lub w sali operacyjnej. Najpopularniejsze metody leczenia kamieni nerkowych omówiono poniżej.

ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) – litotrypsja falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo – to najmniej inwazyjna metoda, polegająca na rozbiciu kamieni za pomocą fal dźwiękowych, które przeprowadza się przez ciało pacjenta z zewnątrz. Generowane fale uderzeniowe są przenoszone przez tkanki i skoncentrowane na kamieniu, co powoduje jego fragmentację. Wyróżnia się trzy główne generatory fal uderzeniowych: piezoelektryczny, elektromagnetyczny i elektrohydrauliczny. ESWL jest zabiegiem ambulatoryjnym i nieinwazyjnym, który nie wymaga znieczulenia, jednak należy pamiętać, że jedna sesja może nie wystarczyć. Warto zaznaczyć, że rozmiar kamienia to ważny czynnik, który wpływa na ostateczną decyzję odnośnie do leczenia, ma bowiem bezpośredni związek ze skutecznością metody. Do zabiegu ESWL kwalifikują się kamienie nerkowe do ok. 1 cm wielkości.

PCNL (percutaneous nephrolithotomy) – przezskórna nefrolitotrypsja – jest leczeniem z wyboru w przypadku dużych kamieni. Zabieg polega na usunięciu kamieni z nerki przez nakłucie skóry pod kontrolą aparatu RTG. Kolejno wprowadzane są rozszerzadła i docelowo nefroskop, przez który za pomocą kleszczy lub shock-pulse usuwane są złogi kamieni. Wcześniej pacjentowi do światła moczowodu zakłada się cewnik moczowodowy prosty, przez który w trakcie zabiegu podawany jest kontrast. Podanie kontrastu służy uwidocznieniu złogów kamieni zlokalizowanych w układzie moczowym. Dodatkowo cewnik moczowodowy działa jako środkowy punkt odniesienia podczas zabiegu. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej na brzuchu, co pozwala na bezpośredni dostęp do kielichów nerkowych. Według międzynarodowych wytycznych zabieg PCNL jest pierwszą linią leczenia kamieni nerkowych większych niż 20 mm.

URS/URSL (ureteroscopy and lasers stone fragmentation) – endoskopowe usuwanie złogów z moczowodu i nerki, z dostępu przezcewkowego – to procedura z wykorzystaniem sztywnego ureterorenoskopu. Pacjent w znieczuleniu ogólnym lub podpajęczynówkowym leży na plecach w pozycji litotomijnej. Noga przeciwna wobec lokalizacji kamieni jest opuszczana, tak by operator miał jak najlepszy dostęp zabiegowy. W niektórych przypadkach w pierwszej kolejności zakłada się cewnik moczowodowy w celu uzyskania dostępu do moczowodu. Złogi kamieni ewakuowane są za pomocą kleszczy lub najpierw kruszone za pomocą litotryptora. Na końcowym etapie zabiegu pozostawia się cewnik moczowy albo, w razie konieczności, cewnik DJ. Umieszczenie stentu sprzyja przejściu szczątkowych fragmentów kamienia lub skrzepów, zmniejsza ryzyko powstawania zwężeń, zapobiega niedrożności moczowodu i kolce nerkowej wywołanej obrzękiem moczowodu.

RIRS (retrograde intrarenal surgery) – chirurgia wewnątrznerkowa wsteczna – to jedna z najnowocześniejszych metod usuwania kamieni z układu moczowego, która zyskała akceptację jako leczenie alternatywne 1. rzutu dla kamieni nerkowych do 20 mm. Zabieg jest wykonywany z dostępu przezcewkowego, giętkim sprzętem, z wykorzystaniem włókna laserowego do kruszenia bądź koszyczka do ewakuacji kamieni. RIRS ma doskonałe wyniki i uchodzi obecnie za dobrze ugruntowaną procedurę leczenia górnych dróg moczowych zajętych kamieniem. 

Wybór techniki usunięcia złogów kamieni z układu moczowego zależy od wielu czynników: rozmiaru i lokalizacji kamieni, preferencji chirurgia, dostępnego sprzętu czy stanu klinicznego pacjenta. 

Piśmiennictwo

1. Berardinelli F, De Francesco P, Marchioni M i wsp. RIRS in the elderly: is it feasible and safe? Int J Surg 2017; 42: 147–151.
2. El-Abd AS, Tawfeek AM, El-Abd SA i wsp. The effect of stone size on the results of extracorporeal shockwave lithotripsy versus semi-rigid ureteroscopic lithotripsy in the management of upper ureteric stones. Arab J Urol 2021; 20(1): 30–35.
3. Ganpule AP, Vijayakumar M, Malpani A i wsp. Percutaneous nephrolithotomy (PCNL): a critical review. Int J Surg 2016; 36(Pt D): 660–664.
4. Halinski A, Halinski A, Zaniew M i wsp. Interest of URS-L in the treatment of ureterolithiasis in preschool children. Front Pediatr 2019; 7: 324. 
5. Mahmoud MA, Shawki AS, Abdallah HM i wsp. Use of retrograde intrarenal surgery (RIRS) compared with mini-percutaneous nephrolithotomy (mini-PCNL) in pediatric kidney stones. World J Urol 2022; 40(12): 3083–3089.
6. Malinaric R, Mantica G, Martini M i wsp. The lifetime history of the first Italian public extra-corporeal shock wave lithotripsy (ESWL) lithotripter as a mirror of the evolution of endourology over the last decade. Int J Environ Res Public Health 2023; 20(5): 4127.
7. Reddy SJ, Reddy BS, Chawla A i wsp. Outcomes and complications from a randomized controlled study comparing conventional stent placement versus no stent placement after ureteroscopy for distal ureteric calculus < 1 cm. J Clin Med 2022; 11(23): 7023.
8. Samotyjek J, Jurkiewicz B, Bochniewska V i wsp. Nowoczesne, małoinwazyjne metody leczenia kamicy moczowej u dzieci. Pediatr Med Rodz 2010; 6(4): 315–319, 331. 
9. Seike K, Ishida T, Taniguchi T i wsp. Low body mass index as a predictive factor for postoperative infectious complications after ureterorenoscopic lithotripsy. Medicina (Kaunas) 2021; 57(10): 1100.
10. Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B i wsp. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database Syst Rev 2014; (11): CD007044.
11. Szymańska E, Ostaszewska S, Świąder K i wsp. Kidney stones – what should you know? J Educ Health Sport 2023; 13(5): 59–64.
12. Thakore P, Liang TH. Urolithiasis. StatPearls [Internet]: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559101/.
13. Thapa BB, Niranjan V. Mini PCNL over standard PCNL: what makes it better? Surg J (N Y) 2020; 6(1): e19–e23.