Postępowanie we wstrząsie kardiogennym

Przyczyny wstrząsu kardiogennego możemy podzielić na dwie grupy. 

Pierwsza to: powikłania świeżego zawału mięśnia sercowego – a wśród nich: rozległy zawał lewej komory, rozległy zawał prawej komory, pęknięcie przegrody międzykomorowej, ciężka ostra niedomykalność mitralna, tamponada serca. 

W drugiej grupie przyczyn wstrząsu kardiogennego są choroby takie jak: rozwarstwienie aorty, zapalenie mięśnia sercowego, masywna zatorowość płucna, krytyczne zwężenie zastawkowe, ostra niedomykalność mitralna lub aortalna oraz przedawkowanie antagonisty wapnia lub beta-adrenolityku.^[1] 

Często w przebiegu wstrząsu kardiogennego występujące objawy wstrząsu nakładają się na objawy pierwotnej przyczyny wstrząsu. Przykładowo objawom tętniaka rozwarstwiającego aorty lub zawału miejsca sercowego towarzyszy ból, uczucie pieczenia w klatce piersiowej. Z kolei duszność towarzyszy objawom zatorowości płucnej. Może pojawić się również zgłaszane przez pacjenta uczucie nierównego bicia serca – przy zaburzeniach rytmu serca.

Kliniczne rozpoznanie wstrząsu kardiogennego musi być oparte o wywiad, badanie przedmiotowe i badania dodatkowe. Kryteria „rozwiniętego wstrząsu” obejmują:

• skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 80 mm Hg bez wspomagania farmakologicznego czy mechanicznego
  lub poniżej 90 mm Hg przy podawaniu leków inotropowych albo przy wspomaganiu mechanicznym (np. kontrapulsacją) przez co najmniej 30 minut^[2]
  lub
• nagłe obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o około 30% i więcej, przy jednoczesnym zmniejszeniu amplitudy skurczowo-rozkurczowej^[3]
• przyspieszenie czynności serca
• objawy zmniejszonej perfuzji tkankowej, czyli: blada, zimna i wilgotna skóra, często sinica warg, palców rąk i stóp
• zaburzenia psychiczne - niewystarczająca ilość natlenionej krwi w mózgu może powodować splątanie, senność, dezorientację, otępienie, zaburzenia świadomości
• skąpomocz – poniżej 20 ml/h lub nawet bezmocz
• tachykardia – serce pracując szybciej próbuje zrekompensować zmniejszoną wydajność całego organizmu
• duszność
• tachypnoe
• osłabienie perystaltyki jelit, nudności, wymioty

Pacjent we wstrząsie kardiogennym ze względu na stan zagrożenia życia wymaga monitorowania na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej lub oddziale intensywnej terapii. Konieczne w tym czasie jest jak najszybsze ustalenie przyczyny wstrząsu. Wg standardów ESC (European Society of Cardiology) przyjmuje się czas 60-120 minut. ^[4]

Postępowanie z pacjentem we wstrząsie kardiogennym obejmuje:

• diagnostykę przyczyn wstrząsu
• ustabilizowanie stanu chorego
• wdrożenie leczenia przyczynowego. ^[5]

Badania diagnostyczne:

• EKG
• Echo serca i/lub USG Doppler
• KT-angio – pomocne w diagnostyce rozwijającego się tętniaka rozwarstwiającego aorty

UWAGA:

Ważna jest stała rozmowa z pacjentem, który, jeśli zachowuje przytomność, jest przestraszony, niespokojny i wylękniony. Wskazane jest spokojne informowanie o podejmowanych działaniach. Unikanie pośpiechu, gwałtownych czynności przy pacjencie.

Konieczne jest:

1. ułożenie pacjenta z niewielkim uniesieniem głowy i klatki piersiowej
2. monitorowanie m.in.: ciśnienia tętniczego, tętna, saturacji, częstości oddechów, temperatury ciała, diurezy, ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ/CVP), ciśnienia zaklinowania we włośniczkach płucnych (PCWP).
3. tlenoterapia. Intubacja jest zalecana, jeśli niewydolność oddechowa postępuje – pomimo podawania tlenu lub zastosowania nieinwazyjnej wentylacji 
4. zabezpieczenie i monitorowanie wkłuć do żył obwodowych (wskazane jak największe rozmiary venflonów – poniżej G18)
5. zabezpieczenie i monitorowanie wkłucia centralnego i linii tętniczej
6. założenie cewnika do pęcherza moczowego
7. prowadzenie bilansu płynów
8. podawanie płynów i leków zgodnie ze zleceniem lekarza
   • leki diuretyczne
   • leki rozszerzające naczynia krwionośne – azotany lub nitroprusydek sodu. Azotany działają głównie na żyły obwodowe, natomiast nitroprusydek sodu powoduje bardziej zrównoważone rozszerzenie tętnic i żył.^[6]
   • leki inotropowe – dopamina i/lub dobutamina - zwiększające siłę skurczu serca
   • leki naczynioskurczowe - Spośród leków o wyraźnym działaniu obkurczającym tętnice obwodowe preferowanym lekiem u pacjentów z ciężką hipotensją może być   noradrenalina.  Celem jest zwiększenie perfuzji kluczowych narządów.^[7]
   • opioidy – zmniejszają uczucie niepokoju i duszności. Nie zaleca się rutynowego stosowania opioidów, z wyjątkiem wybranych pacjentów z ciężkim/niepoddającym się leczeniu bólem lub lękiem^[8]
   • profilaktyka przeciwzakrzepowa (np. za pomocą heparyn drobnocząsteczkowych) jest zalecana u pacjentów nieotrzymujących leczenia przeciwkrzepliwego i niemających przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej^[9]
   • przetaczanie płynów – koloidy i krystaloidy – zwiększające objętość krwi krążącej
9. pobieranie krwi na badania - zgodnie ze zleceniem lekarza – najczęściej są to: morfologia, gazometria, elektrolity, mocznik, kreatynina, wskaźniki krzepnięcia, CPK, CKMB, troponiny, próby wątrobowe, poziom glukozy, białko CRP, D-dimery
10. wykonywanie EKG 
11. obserwacja pacjenta pod kątem oceny przepływu obwodowego – temperatura, zabarwienie i wilgotność skóry^[10]
12. ocena świadomości pacjenta za pomocą skali GCS (Glasgow Coma Scale)
13. prowadzenie dokumentacji medycznej

Możliwe jest również zastosowanie mechanicznego wspomagania krążenia – decyzję o zastosowaniu metody podejmuje lekarz. Dostępnych jest wiele urządzeń, ale trzy najpopularniejsze to: kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP), przezskórne urządzenia wspomagające oraz żylno-tętnicze pozaustrojowe natlenianie membranowe (VA-ECMO). Mogą być one stosowane w różnych konfiguracjach, samodzielnie lub w połączeniu ze sobą i mogą zapewniać wsparcie prawej i/lub lewej komory serca.^[11]

Na co zwrócić uwagę w przypadku stosowanej na zlecenie lekarza farmakoterapii/leczenia przyczynowego:

• opioidy - stosunkowo rzadko, ale mogą wystąpić objawy niepożądane takie jak: bradykardia, nudności, hipotensja, depresja ośrodka oddechowego. 
• diuretyki – duże dawki diuretyków mogą spowodować zaburzenia elektrolitowe – warto zwracać uwagę na wyniki elektrolitów.

Zadowalającą odpowiedź diuretyczną można zdefiniować jako stężenie sodu w moczu >50–70 mmol/l po 2 godzinach i/lub diurezę wynoszącą >100–150 ml/h w ciągu pierwszych 6 godzin.^[12]

• w trakcie podawania leków inotropowych – może wystąpić tachykardia^[13]
• w przypadku włączonego leczenia fibrynolitycznego – obserwować pacjenta pod kątem objawów krwawienia (np. z przewodu pokarmowego, dróg moczowych, miejsc wkłuć dożylnych i centralnych)
• w przypadku zastosowania mechanicznego wspomagania krążenia – obserwować pacjenta pod katem wstąpienia krwawienia w miejscu dostępu naczyniowego, niedokrwienia w miejscu dostępu naczyniowego, infekcji^[14]

Bibliografia:

• Z. Kruszewski (red.) Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii. Wydawnictwo Naukowe Akademii Medycznej w Poznaniu, 2006.
• Wołowicka L. Dyk D.(red.) Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo. PZWL  2014
• Griffin B., Topol E. Podręcznik Kardiologii Cleveland Clinic. Wydawnictwo medipage, 2006
• Kokot F. (red). Choroby wewnętrzne tom 1, PZWL, wydanie VIII
• Aktualne Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, rok 2021
• Hryniewiecki T., Pruszczyk P.: Stany Nagłe Kardiologia. Medical Tribune 2023.

[1] Griffin B., Toppol E.: Podręcznik Kardiologii Cleveland Clinic – pierwsze wydanie polskie. 2006 str. 54

[2] Kowalik R. Szczerba B: Wstrząs kardiogenny — definicja, przyczyny, postępowanie. „Choroby Serca i Naczyń 2018, tom 15, nr 3

[3] Kokot F. (red.): Choroby wewnętrzne. Tom 1. PZWL, wydanie VIII, str. 50.

[4] Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, https://ptkardio.pl/wytyczne/44wytyczne_esc_2021_dotyczace_diagnostyki_i_leczenia_ostrej_i_przewleklej_niewydolnosci_serca str 61

[5] Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca https://ptkardio.pl/wytyczne/44-wytyczne_esc_2021_dotyczace_diagnostyki_i_leczenia_ostrej_i_przewleklej_niewydolnosci_serca str. 61

[6] Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, https://ptkardio.pl/wytyczne/44-wytyczne_esc_2021_dotyczace_diagnostyki_i_leczenia_ostrej_i_przewleklej_niewydolnosci_serca str. 62

[7] Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, https://ptkardio.pl/wytyczne/44wytyczne_esc_2021_dotyczace_diagnostyki_i_leczenia_ostrej_i_przewleklej_niewydolnosci_serca Str. 64

[8] Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, https://ptkardio.pl/wytyczne/44-wytyczne_esc_2021_dotyczace_diagnostyki_i_leczenia_ostrej_i_przewleklej_niewydolnosci_serca str. 64

[9] Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, https://ptkardio.pl/wytyczne/44-wytyczne_esc_2021_dotyczace_diagnostyki_i_leczenia_ostrej_i_przewleklej_niewydolnosci_serca str. 64

[10] Wołowicka L., Dyk D. (red.): Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo. PZWL 2014, str 255

[11] Tycińska A, Grygier M, Biegus J, et al. Mechanical circulatory support. An expert opinion of the Association of Intensive Cardiac Care and Association of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society. Kardiol Pol. 2021; 79(12), doi: 10.33963/KP.a2021.0169, str 124

[12] Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, https://ptkardio.pl/wytyczne/44-wytyczne_esc_2021_dotyczace_diagnostyki_i_leczenia_ostrej_i_przewleklej_niewydolnosci_serca , str. 61

[13] Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca https://ptkardio.pl/wytyczne/44-wytyczne_esc_2021_dotyczace_diagnostyki_i_leczenia_ostrej_i_przewleklej_niewydolnosci_serca str 63.

[14] Tycińska A, Grygier M, Biegus J, et al. Mechanical circulatory support. An expert opinion of the Association of Intensive Cardiac Care and Association of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society. Kardiol Pol. 2021; 79(12), doi: 10.33963/KP.a2021.0169, str 133