Opieka pooperacyjna nad pacjentem po zabiegu kardiochirurgicznym

W kwalifikacji pacjentów do zabiegu bierze się pod uwagę: wiek, wydolność układu krążenia, klasyfikację NYHA – oceniającą niewydolność serca, klasyfikację CCS – oceniającą zaawansowanie choroby wieńcowej, tryb, w jakim będzie wykonany zabieg, frakcję wyrzutową lewej komory serca (LVEF), choroby współistniejące (POChP, cukrzyca, choroby wątroby, nerek, tarczycy, neurologiczne).

Główne wskazania to: 

• zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej > 50%, 
• duży obszar niedokrwienia w zapisie EKG i/lub wystąpienie niebezpiecznych zaburzeń rytmu serca podczas próby wysiłkowej,
• trójnaczyniowa choroba wieńcowa z upośledzeniem frakcji wyrzutowej lewej komory,
• istotne zwężenie dwóch głównych tętnic w tym proksymalne zwężenie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej, ostre powikłania zawału mięśnia sercowego.

Opieka po zabiegu kardiochirurgicznym

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne

Pacjent zostaje przywieziony z bloku operacyjnego na oddział pooperacyjny, kiedy jest przytomny oraz stabilny krążeniowo i oddechowo. Zwraca się szczególną uwagę na ewentualne występowanie krwawienia lub krwotoku, a także na możliwe zaburzenia ze strony układów krążenia i oddechowego. Należy zapobiegać bólowi pooperacyjnemu, który jest nieprzyjemnym uczuciem zmysłowym i emocjonalnym spowodowanym chirurgicznym uszkodzeniem tkanek. Z reguły pacjent sam zgłasza, że coś go boli, jednak wykwalifikowana pielęgniarka powinna skutecznie wychwytywać objawy towarzyszące takie jak: podwyższone ciśnienie tętnicze, tachykardia, pocenie się, zwiększone ukrwienie skóry, poszerzone źrenice, nadpobudliwość, smutek, lęk, zmiany mimiki, zaciskanie zębów, przyśpieszenie lub zwolnienie oddychania, bezdech. Stosując odpowiednią terapię bólu możemy zapobiec związanym z nim dolegliwościom. W celu zwalczania bólu stosuje się opioidy i leki nieopioidowe. Dawki dostosowuje się indywidualnie do każdego pacjenta uwzględniając jego stan ogólny, ciężar ciała, wiek, rozległość operacji. 

W kontakcie z chorym w celu ustalenia natężenia bólu stosuje się regularnie różne skale oceny bólu:

• numeryczną – pacjent zgłasza natężenie bólu w skali liczbowej od 0 do 10, gdzie 
   0 oznacza brak bólu, zaś 10 ból nie do zniesienia,
• słowną – pacjent opisuje dolegliwości bólowe stosując się do szeregu kolejno ustawionych cyfr odpowiednio przypisanych do określeń stopnia natężenia bólu,
• analogowo-wzrokowa – pacjent zaznacza stopień nasilenia bólu na rysunku graficznym przedstawiającym odcinek długości 10 cm.

Zadania pielęgniarki w okresie pooperacyjnym można podzielić na diagnostyczne i terapeutyczne.

Postępowanie diagnostyczne:

• monitorowanie podstawowych parametrów życiowych tj. świadomości chorego, ciśnienia tętniczego, tętna, liczby oddechów, saturacji krwi i prowadzenie karty pooperacyjnej przez 24 godziny po operacji,
• ocena ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych,
• kontrola diurezy,
• obserwacja rany operacyjnej szczególnie pod kątem rozpoznania zakażenia,
• prowadzenie bilansu płynów,
• kontrola drenów,
• ocena ryzyka wystąpienia odleżyn,
• ocena stanu odżywienia,
• ocena stanu psychicznego pacjenta.

Postępowanie terapeutyczne:

• podjęcie tlenoterapii: leczenie tlenem na zlecenie lekarza, przy stałej kontroli i monitorowaniu (gazometria, puls oksymetria, kapnometria); tlen podawać przez cewnik do nosa z szybkością przepływu 2-4 l/min o stężeniu 25-40% lub namiot tlenowy i maskę o przepływie 2-6 l/min i stężeniu tlenu 25-60%,
• pielęgnacja rany pooperacyjnej przy zachowaniu zasad aseptyki i antyseptyki: przemycie rany roztworem 0,9% NaCl lub innym środkiem odkażającym do błon śluzowych np. Octenisept; oczyszczenie rany, założenie plastra z opatrunkiem stabilizującego brzegi i powierzchnię rany,
• ocena i zwalczanie bólu: stosowanie odpowiednich skal oceny bólu oraz podawanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza,
• pielęgnacja wkłuć dożylnych z zastosowaniem zasad aseptyki i antyseptyki: używanie sprzętu wyjałowionego, dokładne mycie i dezynfekowanie dłoni, stosowanie rękawiczek ochronnych, odkażanie miejsca wkłucia praz sprawne działanie niedopuszczające do zakażenia,
• pomoc w korzystaniu z toalety,
• prowadzenie profilaktyki przeciwodleżynowej, wczesne uruchamianie pacjenta,
• stosowanie farmakoterapii na zlecenie lekarza.

Pomoc w usprawnianiu pacjenta

Chorzy po zabiegach kardiochirurgicznych skarżą się na wiele dolegliwości. Jedną z nich jest ból pooperacyjny będący następstwem naruszenia przez chirurga struktury tkanek i narządów. Konsekwencją działania tego czynnika jest ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, unikanie kaszlu i płytkie oddechy, co z kolei grozi wystąpieniem groźnych powikłań płucnych. Negatywne objawy może powodować także użycie krążenia pozaustrojowego, które prowadzi do aktywacji układów odpowiedzi zapalnej i gromadzenia się leukocytów w tkankach narządów miąższowych – głównie płuc i mięśnia serca. Z powodu utrudnionego spływu żylnego mogą pojawić się obrzęki kończyn dolnych. Aby skutecznie zminimalizować ryzyko wystąpienia wymienionych wyżej powikłań podejmuje się następujące czynności:

• przekazanie informacji choremu na temat wczesnej rehabilitacji,
• nauczenie pacjenta, jak samodzielnie siadać w łóżku ze spuszczonymi nogami zapobiegając potencjalnym uszkodzeniom ciała,
• przestrzeganie przed obracaniem się na boki,
• stabilizowanie rany pooperacyjnej,
• gimnastyka oddechowa mająca na celu zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, poprawę wentylacji płuc, ułatwienie odksztuszania wydzieliny z drzewa oskrzelowego oraz zapobieganie zapaleniu płuc i niedodmie, np. pacjent dmucha przez rurkę do butelki z wodą, czynność powtarza kilka razy,
• nauczenie chorego ćwiczeń oddechowych z wykorzystaniem toru brzusznego, a w dalszej kolejności górno- i dolnobieżnego, a także toaleta drzewa oskrzelowego,
• wysokie ułożenie pacjenta, oklepywanie, odsysanie, sprężynowanie, inhalacje,
• przy zabiegach kardiochirurgicznych pionizacja w 2 dobie po operacji, zaś pełne uruchomienie tydzień po zabiegu.

Możliwe powikłania pooperacyjne

Niewydolność serca

W okresie pooperacyjnym dochodzi do niestabilności parametrów oceny hemodynamicznej. Pacjent wymaga stałego monitorowania podstawowych funkcji życiowych i modyfikowania dawek amin presyjnych. Należy wyeliminować takie czynniki jak: tamponada serca, czy wszelkie dysfunkcje zastosowanych aparatów. Istnieją jednak nieusuwalne przyczyny niewydolności serca takie jak zespół ogłuszenia serca czy zawał śródoperacyjny. Należy wówczas podjąć leczenie objawowe, a zadaniem pielęgniarki jest prowadzenie nadzoru hemodynamicznego za pomocą cewnika Swanna-Ganza. Ważne parametry podczas monitorowania pracy serca to CI oraz saturacja mieszanej krwi żylnej, której wartość nie powinna spadać poniżej 60%. Jeśli nie udaje się utrzymać owych parametrów na wymaganym poziomie, podejmuje się mechaniczne wspomaganie stanu krążenia. W tym celu stosuje się kontrapulsację wewnątrzaortalną, pompę centryfugalną czy system wspomagania POLVAD.

Niewydolność oddechowa

Proces odłączenia chorego od respiratora przebiega kilka godzin i zaczyna się już w 1. dobie po zabiegu. Wymiana gazowa zazwyczaj jest upośledzona, a chory wymaga wyższych stężeń tlenowych w podawanej mieszaninie oddechowej. Rehabilitacja oddechowa jest niezbędna do utrzymania przez chorego własnego oddechu. Leczenie niewydolności oddechowej obejmuje toaletę drzewa oskrzelowego, tlenoterapię, kontrolę RTG, nawadnianie chorego a czasem antybiotykoterapię.

Niewydolność nerek

Najczęściej po zabiegach kardiochirurgicznych diureza jest zachowana, natomiast następuje wzrost parametrów nerkowych. Dąży się do osiągnięcia ujemnego bilansu płynowego. Pielęgniarka ma za zadanie kontrolować diurezę oraz nadzorować podaż płynów. Odpowiednie wypełnienie łożyska naczyniowego, podawanie niewielkich dawek dopaminy i stosowanie diuretyków zazwyczaj przynosi szybkie efekty i chorzy rokują dobrze. Jedynie pacjenci w ciężkich stanach, z towarzyszącą posocznicą czy niewydolnością serca wymagają leczenia nerkozastępczego m.in. przez hemofiltrację.

Zaburzenia rytmu serca

 Powodem wystąpienia zaburzeń rymu serca po zabiegu może być zarówno choroba podstawowa pacjenta, jak i czynniki związane z zabiegiem operacyjnym m.in. zaburzenia jonowe, stosowanie amin presyjnych, czy reperfuzja serca po zabiegu z użyciem kardioplegii. Najczęściej występującym zaburzeniem rytmu jest migotanie przedsionków. W takim przypadku stosuje się wlew amiodaronu, wyrównuje równowagę jonową lub zwiększa dawkę leku β-adrenolitycznego, a niekiedy wykonuje kardiowersję elektryczną.

Powikłania neurologiczne

 Niekiedy w związku z wykonywaniem zabiegów w krążeniu pozaustrojowym dochodzi do udarów niedokrwiennych, rzadziej krwotocznych. Obserwacja chorego po zabiegu w celu ich wykluczenia obejmuje kontrolę źrenic, obecność objawu Babińskiego, stan napięcia mięśniowego, pracy kończyn i przebieg wybudzania się chorego. W 2-4 dobie mogą wystąpić powikłania neuropsychiatryczne w postaci psychozy pooperacyjnej. Z reguły ustępuje ona samoistnie. Pomocne jest również właściwe podejście pielęgniarek w opiece nad takimi pacjentami.

Działania edukacyjne

Najlepsze efekty w edukacji pacjenta uzyskuje się, jeśli rozpoczęta została ona już w okresie poprzedzającym operację. Wszystkie zalecenia jednak odnoszą się ściśle do chorego po zabiegu i zależą od jego stanu ogólnego. W edukacji najwięcej uwagi poświęca się rozwojowi samoopieki. Należy u pacjenta rozwinąć współodpowiedzialność za przebieg terapii i wypracować takie nawyki, które pozwolą mu na kontynuowanie jej samodzielnie.

Działania edukacyjne obejmują:

• toaletę rany pooperacyjnej,
• ćwiczenia oddechowe, efektywny kaszel i odkrztuszanie wydzieliny,
• zalecenia dotyczące żywienia, ewentualne diety,
• stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej,
• kontynuowanie rehabilitacji w okresie poszpitalnym,
• zaprzestanie palenia papierosów i odstawienie wszelkich używek,
• kontynuację terapii z uwzględnieniem systematycznego przyjmowania leków.

Podsumowanie

Prawidłowe postępowanie okołooperacyjne wymaga sprawnego działania zespołu medycznego: lekarzy chirurgów, pielęgniarek, rehabilitantów, anestezjologów oraz w uzasadnionych przypadkach psychologów. Pielęgniarki stanowią nieodzowny element zespołu terapeutycznego. Choremu zazwyczaj towarzyszy lęk przed zabiegiem i utrata poczucia bezpieczeństwa. Potrzebuje wtedy wsparcia i opieki, a poczucie empatii u pracowników ochrony zdrowia pomaga zrozumieć pacjenta, jego obawy i potrzeby. Wykwalifikowany personel pielęgniarski potrafi zastosować skuteczną premedykację, która również ma na celu wyciszenie pacjenta i stłumienie jego lęków. Po zabiegu zaś sprawnie podejmuje działania pielęgnacyjne. Obejmując opieką hospitalizowanych po operacji pielęgniarka zapobiega powikłaniom pooperacyjnym. Dzięki jej wiedzy, umiejętnościom i doświadczeniu pacjenci mogą liczyć na poprawę stanu jakości zdrowia. Ważnym aspektem jest rola personelu pielęgniarskiego w edukacji pacjenta. Należy wzbudzić w chorym poczucie współodpowiedzialności w okresie okołooperacyjnym. Rozpowszechnienie i przewlekły charakter chorób układu krążenia zmuszają pacjenta do samoopieki i samokontroli po hospitalizacji. Rozwijając u chorego pozytywne nawyki w trakcie leczenia, można uzyskać pożądane wyniki terapii. 

Bibliografia

1. Walewska E, Ścisło L (red.). Procedury pielęgniarskie w chirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2012   
2. Juszczak K. Pielęgniarska ocena stanu chorego z bólem pooperacyjnym. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2012; 4: 138-141
3. Mazurek M. Metody wspomagania wydolności oddechowej w okresie okołooperacyjnym. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2009; 2: 47-52
4. Rogowski J., Jarmoszewicz K., Siondalski P., Pawlaczyk R., Opieka pooperacyjna po zabiegach kardiochirurgicznych. Choroby Serca i Naczyń 2006;3(3), 115-122