Ostra niewydolność serca

Czynniki wywołujące ostrą niewydolność serca i jej przyczyny w literaturze przedmiotu dzielone są następująco:^[1]

1. Czynniki prowadzące do szybkiego narastania objawów
   • Szybka arytmia lub bradykardia, zaburzenia przewodzenia
   • Ostry zespół wieńcowy
   • Mechaniczne powikłania zwału serca
   • Ostra zatorowość płucna
   • Przełom nadciśnieniowy
   • Tamponada serca
   • Rozwarstwienie aorty
   • Operacja i problemy w okresie okołooperacyjnym
   • Kardiomiopatia połogowa
2. Czynniki prowadzące do wolniejszego narastania objawów:
   • Zakażenie
   • Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc/astmy
   • Niedokrwistość
   • Dysfunkcje nerek
   • Nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych, nieprzyjmowanie zaleconych leków
   • Stosowanie NLPZ/glikokortykosteroidów
   • Zaburzenia rytmu / bradyarytmia
   • Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze
   • Niedoczynność lub nadczynność tarczycy
   • Stosowanie używek, nadużywanie alkoholu

Objawy (występujące w badaniu przedmiotowym i podmiotowym):

1. Zastoju wstecznego w krążeniu dużym – objawy niewydolności prawokomorowej:
   • obrzęki obwodowe (plastyczny obrzęk okolicy kostek lub okolicy krzyżowej - mogą nie zdążyć się wytworzyć we wczesnej fazie zaostrzenia
   • poszerzenie żył szyjnych
   • tkliwość w nadbrzuszu (wskutek powiększenia wątroby),
   • niekiedy przesięki w jamach surowiczych (opłucnej, otrzewnej, osierdzia
2. Zastoju wstecznego w krążeniu małym – objawy niewydolności lewokomorowej – prowadzące do obrzęku płuc:
   • duszność – uniemożliwiająca przyjęcie pozycji leżącej
   • tachykardia 
   • trzeszczenia nad polami płucnymi
   • w stanie ciężkim saturacja poniżej 90%
3. zmniejszonego rzutu serca
   • słabienie, splątanie, senność, 
   • skóra blada, zimna, wilgotna, 
   • hipotensja
   • skąpomocz

Na postawie powyższych objawów ESC opracowało wytyczne postępowania, które od 2012 roku są systematycznie aktualizowane. Ostatnia modyfikacja dokumentu pochodzi z 2021 roku. Algorytm postępowania przedstawia się następująco:^[2]

1. ostro dekompensacja przewlekłej niewydolności serca 
   • chory „mokry i ciepły” lub „mokry i zimny”
   • narasta stopniowo (dni)
   • główna przyczyna: nagromadzenie płynu i zwiększone ciśnienie w komorze
   • RR skurczowe może być prawidłowe lub niskie
   • główne leczenie: diuretyki i/lub leki inotropowe/naczynioskurczowe. W razie potrzeby: mechaniczne wspomaganie krążenia lub leczenie nerkozastępcze. Leki wg zlecenia.
2. ostry obrzęk płuc
   • chory „mokry i ciepły”
   • narasta szybko (godziny)
   • główna przyczyna: redystrybucja płynu do płuc, ostra niewydolność oddechowa
   • RR skurczowe prawidłowe lub wysokie
   • główne leczenie: u wszystkich chorych tlenoterapia, RR skurczowe powyżej 110 mmHg podajemy diuretyki i/lub leki rozszerzające naczynia, przy RR skurczowym poniżej 110 mmHg – diuretyki. Leki na zlecenie lekarza. 
3. izolowana niewydolność prawokomorowa
   • chory „mokry i zimny”
   • początek stopniowy lub szybki
   • główna przyczyna: zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne i często hipoperfuzja w krążeniu systemowym
   • RR skurczowe niskie
   • Leczenie: diuretyki i/lub leki inotropowe/naczynioskurczowe. W razie potrzeby: mechaniczne wspomaganie krążenia lub leczenie nerkozastępcze. Leki wg zlecenia.
4. wstrząs kardiogenny
   • chory „mokry” i „zimny”
   • narasta stopniowo lub szybko
   • główna przyczyna: hipoperfuzja w krążeniu systemowym
   • RR skurczowe niskie
   • Leczenie: leki inotropowe/naczynioskurczowe wg zlecenia.

Diagnostyka

Diagnostyka ostrej niewydolności serca jest prowadzona natychmiast po pierwszym kontakcie pacjenta (w okresie przedszpitalnym) z systemem opieki zdrowotnej. Celem szybkiej diagnostyki jest określenie postaci ostrego niedokrwienie, znalezienie jego przyczyn oraz czynników prowadzących do stanu zagrodzenia życia]

W szybko prowadzonej diagnostyce ważną role mają badania:

• EKG – pomocne w diagnozowaniu zaburzeń rytmu, ostrego zespołu wieńcowego (OZW)
• Echokardiografia – badanie podstawowe
• Zdjęcie rtg klatki piersiowej – pomocne w diagnozowaniu obrzęku płuc, płynu w jamie opłucnej
• Koronarografia - w przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego
• Tomografia komputerowa z kontrastem - KT-angio - w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej lub rozwarstwienia aorty piersiowej

Badania laboratoryjne

Pobranie krwi na badania biochemiczne: morfologia, kreatynina, glukoza, elektrolity, grupa krwi, układ krzepnięcia, markery martwicy mięśnia sercowego (troponiny, CK, CK-MB, CK-MBmass, mioglobina, f-FABP, GP-BB, AsPAT, HBDH)^[3] mocznik, kreatynina, badania czynności wątroby, D-dimery (w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej)

Uwaga!

Ostra niewydolność serca jest stanem zagrożenia życia. W przypadku pogarszającego się stanu hemodynamicznego pacjenta konieczne jest umieszczenie go na oddziale intensywnej opieki medycznej lub intensywnej opieki kardiologicznej. 

W postępowaniu pielęgniarskim ważne będzie:

• ułożenie pacjenta z niewielkim uniesieniem głowy i klatki piersiowej
• monitorowanie m.in.: ciśnienia tętniczego, tętna, saturacji, częstości oddechów, temperatury ciała, diurezy, ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ/CVP), ciśnienia zaklinowania we włośniczkach płucnych (PCWP).
• tlenoterapia
• pulsoksymetria 
• zabezpieczenie i monitorowanie wkłuć do żył obwodowych (wskazane jak największe rozmiary venflonów – poniżej G18)
• zabezpieczenie i monitorowanie wkłucia centralnego i linii tętniczej
• założenie cewnika do pęcherza moczowego
• prowadzenie bilansu płynów
• podawanie płynów i leków zgodnie ze zleceniem lekarza
• pobieranie krwi na badania - zgodnie ze zleceniem lekarza – najczęściej są to: morfologia, gazometria, elektrolity, mocznik, kreatynina, wskaźniki krzepnięcia, CPK, CKMB, troponiny, próby wątrobowe, poziom glukozy, białko CRP, D-dimery
• wykonywanie EKG 
• obserwacja pacjenta pod kątem oceny przepływu obwodowego – temperatura, zabarwienie i wilgotność skóry^[4]
• ocena świadomości pacjenta za pomocą skali GCS (Glasgow Coma Scale)
• prowadzenie dokumentacji medycznej

Podsumowując cele leczenia ostrej niewydolności serca są następujące:

1. natychmiastowe (przedszpitalne, SOR, OIOM, OIOK) – leczenie objawów, poprawa natlenowania narządów, hemodynamiki i perfuzji, zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym
2. średnioterminowe – po ustabilizowaniu stanu pacjenta, diagnostyka i leczenie przyczyn stanu ostrego, edukowanie pacjenta
3. długookresowe – postępowanie przed wypisem pacjenta – edukacja pacjenta i rodziny nt. schorzenia, farmakoterapii, modyfikacji diety, aktywności fizycznej, działań niepożądanych leków, profilaktyki szczepiennej, zaplanowanie kolejnych wizyt w opiece ambulatoryjnej, skierowanie pacjenta do paradni rehabilitacji kardiologicznej, leczenia uzdrowiskowego.

Bibliografia

1. Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Dostęp: www.ptkardio/wytyczne 
2. B. Bednarz. A. Budaj, G. Goncarz: Ostra niewydolność serca (ONS) Dostęp: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.19.2. 
3. Rozpoznawanie i leczenie ostrej i przewlekłej niewydolności serca – cz. 2. Podsumowanie wytycznych ESC 2021 – dostęp: https://kardiologia.mp.pl/wytyczne/ostra-niewydolnosc-serca/286391,rozpoznawanie-i-leczenie-ostrej-i-przewleklej-niewydolnosci-serca-cz-2-wytyczne-esc-2021 

[1] McMurray J.J.V. i wsp. European Heart Journal 2012; 33: 1787–1847

[2] Wytyczne ESC 2021 dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca. Str 55. Dostęp: www.ptkardi/wytyczne

[3] Wraga M., Figiel Ł. Kasprzak J.: Markery niedokrwienia i martwicy mięśnia sercowego – stan obecny i perspektywy na przyszłość́. Kardiologia po Dyplomie 2010; 9 (10): 55-73 

[4] Wołowicka L., Dyk D. (red.): Anestezjologia i intensywna opieka. Klinika i pielęgniarstwo. PZWL 2014, str 255