Pacjentka z cukrzycą w ciąży – przeciwwskazania, kontrolowanie cukrzycy w okresie ciąży, powikłania

Jak często występuje cukrzyca ciężarnych?

Dane epidemiologiczne wskazują, że częstość występowania cukrzycy ciężarnych w Polsce kształtuje się na poziomie 3-12% populacji kobiet ciężarnych. Ujawnia się trend rosnący odsetka chorych w kolejnych latach, co jest najprawdopodobniej efektem poprawy diagnostyki, coraz późniejszym wiekiem zachodzenia kobiet w ciążę oraz rozpowszechnieniem nadwagi i otyłości.

Jaka jest patogeneza rozwoju cukrzycy ciężarnych?

Fizjologiczne w czasie ciąży jest nasilanie zjawiska insulinooporności spowodowanego wzrostem stężenia hormonów ciążowych - estrogenów, progesteronu i laktogenu łożyskowego.

U wielu kobiet wzrost zapotrzebowania na insulinę jest kompensowany zwiększoną jej produkcją, co znajduje odzwierciedlenie w wyższym o około 50% stężeniu insuliny we krwi pod koniec ciąży. W przypadku kobiet z cukrzycą ciążową przyrost sekrecji insuliny jest zdecydowanie niższy w porównaniu z ciążą fizjologiczną, co skutkuje hiperglikemią. Dodatkowymi czynnikami nasilającymi insulinooporność są: nadmiar tkanki tłuszczowej, niska aktywność fizyczna, nadciśnienie tętnicze, wiek oraz rodzinne obciążenie cukrzycą.

Jak przebiega diagnostyka cukrzycy ciężarnych?

Podstawowym i pierwszym badaniem jest oznaczenie stężenia glukozy na czczo. Powinno być ono zleco­ne przez ginekologa jako rutynowe badanie laboratoryjne w momencie objęcia opieką położniczą kobiety zgłasza­jącej się we wczesnej ciąży. W przypadku stężenia glukozy na czczo poniżej 92 mg/dl i braku czynników ryzyka cukrzycy ciążowej, ciężarna powinna zostać zakwalifikowana do diagnostyki w kierunku cukrzycy w ciąży między 24 a 28 tygo­dniem ciąży.

Gdy stężenie glukozy na czczo wynosi poniżej 92 mg/dl i obecny ≥ 1 czynnik ryzyka cukrzycy ciążowej (BMI przed ciążą ≥ 30 kg/m², przebycie cukrzycy ciążowej w poprzedniej ciąży, dodatni wywiad w kierunku cukrzycy typu 2 u żeń­skich krewnych pierwszego stopnia, urodzenie dziecka o masie 4,5 kg i więcej) należy niezwłocznie zlecić wykonanie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy. W przypadku prawidłowego wyniku badania należy zlecić powtórnie wykonanie 75 g OGTT między 24 a 28 tygodniem ciąży.

Stężenie glukozy na czczo 93-25 mg/dl zobowiązuje do niezwłocznego wykonania testu doustnego obciążenia 75 g glukozy.

Kiedy wynik stężenia glukozy na czczo wynosi 126 mg/dl i więcej należy zle­cić niezwłoczne powtórzenie badania. Jeżeli wynik ponownego badania wyniósł ≥ 126 mg/dl, należy postawić rozpoznanie cukrzycy rozpoznanej w ciąży i przekazać ciężarną do ośrodka refe­rencyjnego. Kiedy wynik ponownego badania wyniósł 125 mg/dl lub mniej, należy niezwłocznie zlecić wykonanie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy.

W przypadku stwierdzenia przygodnej glikemii ≥ 200 mg/dl należy postawić rozpoznanie „cukrzyca rozpozna­na w ciąży” i niezwłocznie przekazać ciężarną do ośrodka referencyjnego zajmującego się ciężarnymi z cukrzycą, bez wykonywania testu doustnego ob­ciążenia glukozą.

U pacjentek leczonych przed ciążą metforminą z powodu insulinooporności, proponuje się kontynua­cję farmakoterapii do końca I trymestru w połączeniu z kontrolą glikemii na czczo i godzinę po głównych posiłkach, a następnie wykonanie 75 g OGTT 7 dni po zakończeniu leczenia metforminą.

Jakie są warunki wykonania doustnego testu obciążenia 75 gramami glukozy?

• Test powinien być wykonany 8-10 godzin od ostatniego posiłku,
• roztwór do wypicia to 75 gramów glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml wody spożyte w ciągu 5 minut,
• na 3 dni przed planowanym badaniem należy stosować dietę o standardowej zawartości węglowodanów,
• w trakcie badania kobieta ciężarna powinna pozostać w pozycji siedzącej lub leżącej, nie powinna przyjmować pożywienia i palić papierosów,
• krew do badania pobiera się na czczo oraz godzinę i dwie godziny po wypiciu roztworu glukozy,
• badanie należy odroczyć na 72 godziny w przypadku cyklu leczenia glikokortykosteroidami.

Czy do diagnostyki cukrzycy ciężarnych potrzebne jest wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych?

U pacjentki, u której cukrzycę ciężarnych rozpoznano w I trymestrze ciąży zasadne jest wykonanie badania HbA1C, które pozwoli wykluczyć lub potwierdzić istnienie nierozpoznanej przed ciążą cukrzycy typu II. Badanie HbA1c może być także pomocne przy podejmowaniu decyzji dotyczących sposobu leczenia.

Uzasadnione wydaje się rozważenie wykonania oznaczenia 25(OH)D3 zwłaszcza u ciężarnych, u których rozpoznano cukrzycę ciążową we wczesnej ciąży lub u których hiperglikemia w ciąży współistnieje z otyłością.

Jak leczymy cukrzycę rozpoznaną w czasie ciąży?

Podstawowym leczeniem I rzutu przy rozpoznaniu cukrzycy w ciąży jest dieta cukrzycowa z odpowiednio dobraną, umiarkowaną aktywnością fizyczną i normalizacją masy ciała. Szczególnie zalecane dla ciężarnych są aktywności fizyczne o intensywności od lekkiej do umiarkowanej, angażujące duże grupy mięśniowe (marsz, nordic walking, pływanie, aqua-aerobik, ćwiczenia aerobowe, jazda na rowerze, joga). Optymalny czas ćwiczeń to minimum 150 minut tygodniowo.

Każda kobieta ciężarna z rozpoznaną cukrzycą powinna być pod opieką dietetyka oraz otrzymać pełną informację na temat zalecanej modyfikacji stylu życia i samokontroli poziomu glikemii 4 razy dziennie (na czczo oraz godzinę po głównych posiłkach).

Leczenie farmakologiczne cukrzycy ciężarnych za pomocą insuliny długodziałającej należy włączyć, gdy modyfikacja diety i aktywność fizyczna nie są wystarczające do osiągnięcia celów terapeutycznych, lub gdy w badaniu ultrasonograficznym płodu obserwuje się wykładniki hiperglikemii matczynej, do których należą: wielowodzie, przyspieszone wzrastanie wewnątrzmaciczne, znaczna dysproporcja obwodu brzucha i głowy.

Jak przebiega nadzór nad płodem matki z cukrzycą ciężarnych?

Badania USG płodu matki z cukrzycą ciążową powinny być prowadzone według standardów dla ciąży prawidłowej i uzupełnione o dodatkowe badanie USG między 28 a 36 tygodniem ciąży w celu oceny wzrastania płodu, ilości płynu owodniowego i czynników ryzyka makrosomii. W przypadku nieprawidłowego wzrastania płodu warto rozważyć badanie przepływów i profilu biofizycznego. Od 28 tygodnia ciąży zaleca się także kontrolę ruchów płodu i natychmiastową kontrolę lekarską przy ich słabszego, lub zmienionego odczuwania.

Jaką drogę porodu powinna odbyć kobieta z cukrzycą ciężarnych?

Cukrzyca ciężarnych nie jest przeciwwskazaniem do odbycia porodu siłami natury. Poród powinien jednak odbyć się w ośrodku o III stopniu referencyjności mającym doświadczenie w opiece nad pacjentkami w ciąży powikłanej cukrzycą. W przypadku dobrze kontrolowanej, wyrównanej cukrzycy i szacunkowej masie płodu między 10 a 90 centylem pacjentka może kontynuować ciążę do samoistnego porodu w 39-40 tygodniu. W przypadku niewyrównanej cukrzycy i współistnieniu innych patologii matczyno-płodowych decyzję o ukończeniu ciąży podejmuje się na podstawie indywidualnej oceny. W trakcie porodu należy regularnie monitorować poziom glukozy z krwi włośniczkowej.

Jak wygląda opieka poporodowa nad pacjentką z cukrzycą ciążową?

W przypadku cukrzycy ciążowej leczonej dietą, postępowanie poporodowe obejmuje kontrolę glikemii na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach w pierwszych dobach po porodzie. U pacjentek z cukrzycą ciążową leczoną insuliną należy zakończyć insulinoterapię i kontrolować poziom glikemii według wymienionego wyżej schematu.

Należy zachęcać matki do karmienia piersią minimum 6 miesięcy. Warto poinformować kobiety, że przebycie cukrzycy ciążowej predysponuje do wystąpienia cukrzycy w przyszłości i kolejnej ciąży. Należy zwrócić uwagę na czynniki pomagające zmniejszyć ryzyko wystąpienia cukrzycy w przyszłości, do których należą: utrzymanie prawidłowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna i prawidłowe odżywianie.

W okresie 6 tygodni po porodzie zalecane jest wykonanie testu obciążenia 75 gramami glukozy, w przypadku prawidłowego wyniku badanie należy powtarzać raz w roku.

Bibliografia

1. Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą, Ewa Wender-Ożegowska, Dorota Bomba-Opoń, Jacek Brązert, Zbigniew Celewicz, Krzysztof Czajkowski, Paweł Gutaj, Aneta Malinowska-Polubiec, Agnieszka Zawiejska, Mirosław Wielgoś, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017 tom 2, nr 5, strony 215–229
2. Cukrzyca ciążowa — rozpoznawanie i leczenie, Katarzyna Cypryk, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016 tom 1, nr 2, strony 41–44