Case study: Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Opis przypadku

W pracy opisze przypadek 29 letniego pacjenta przyjętego na Oddział Chirurgii z powodu bólu brzucha w prawym dole biodrowym. Ból utrzymywał się od kilku godzin, narastał w czasie, towarzyszył mu stan podgorączkowy. Pacjent nie miał żadnych chorób współtowarzyszących, nigdy wcześniej nie był hospitalizowany. W badaniu przedmiotowym jamy brzusznej stwierdzono miękki, bolesny przy głębokiej palpacji brzuch ze słabo zaznaczonym objawem Blumberga, ze słyszalną prawidłową perystaltyką i obustronnie ujemnym objawem Goldflama. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. W badaniu USG jamy brzusznej również nie stwierdzono zmian patologicznych. Leczenie zachowawcze (płynoterapia, antybiotuyki, leki przeciwbólowe i rozkurczowe) nie przyniosły efektu terapeutycnego. Podjęto decyzję o operacji. Chorego zakwalifikowano do operacji w trybie pilnym metodą laparoskopową. Podczas operacji nie stwierdzono żadnych powikłań. Preparat operacyjny przekazano do badania histopatologicznego. W zatoce Douglasa pozostawiono dren Redona. Chorego uruchomiono w pierwszej dobie i podano płyn doustny. W drugiej dobie włączono dietę płynną, mężczyzna oddał prawidłowy stolec. Chorego w ogólnym i miejscowym stanie dobrym wypisano do domu w 3 dobie. 

Jakie są objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego?

Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być zaskakująco różnorodne. Wynika to głównie ze znacznych różnic w jego umiejscowieniu w jamie brzusznej oraz skuteczności działań, jakie organizm chorego podejmuje, aby walczyć z rozwijającym się stanem zapalnym. 

Klasycznym objawem OZWR jest stały, słabo zlokalizowany ból w okolicy okołopępkowej lub nadbrzusznej, któremu towarzyszą jadłowstręt i nudności. Wymioty zwykle pojawiają się później niż ból. W miarę postępu choroby ból przesuwa się do prawego dołu biodrowego w okolicę punktu McBurneya, czemu może towarzyszyć niewielka gorączka. 

Jeżeli na tym etapie nie nastąpi interwencja lekarska, ból może ponownie rozlać się na całą jamę brzuszną i bardzo się nasilić, a chory przestaje oddawać mocz. Pogarsza się stan ogólny chorego – zapalenie wyrostka przechodzi w zapalenie otrzewnej. 

Nie zawsze jednak można zaobserwować klasyczny obraz choroby, między innymi z powodu zmiennego położenia wyrostka w jamie brzusznej. Wyrostek może być położony zakątniczo, w dole biodrowym lub w miednicy, powodując ból w prawej flance brzucha, miednicy, mosznie, okolicy nadłonowej, a nawet w lewym dolnym kwadrancie brzucha, gdy swą lokalizacją przekracza linię pośrodkową ciała. Pacjenci mogą również zgłaszać, w zależności od położenia zmienionego zapalnie wyrostka, dolegliwości dyzuryczne, częstomocz, biegunkę i ból przy wypróżnianiu. 

Jak rozpoznać ostre zapalenie wyrostka robaczkowego?

Pomimo znacznego postępu w badaniach obrazowych i laboratoryjnych ostre zapalenie wyrostka robaczkowego pozostaje jedną z najtrudniejszych w diagnostyce chorób. Rozpoznanie jest względnie łatwe jedynie w najbardziej typowych sytuacjach. Ból przy palpacji lokalizuje się najczęściej w okolicy punktu McBurneya, czyll ok. 4–5 cm od przedniego górnego kolca biodrowego w linii prostej nakreślonej od tego wyrostka do pępka. Dodatni objaw Rovsinga charakteryzuje się występowaniem bólu w prawym dole biodrowym przy palpacji lewego dolnego kwadrantu brzucha. U chorych stwierdzić można również objaw Blumberga i wzmożone napięcie mięśni, które wywołane są przez stan zapalny otrzewnej ściennej i stanowią niezależny czynnik wskazujący na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Klasyczny wskaźnik ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – leukocytoza od dłuższego czasu postrzegana jest jako mało przydatna w praktyce. Wiele badań podkreśla jej przede wszystkim niską czułość, a często także swoistość. 

Do rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego pomocne są badania obrazowe. W pierwszej kolejności wykonuje się USG jamy brzusznej i miednicy oraz RTG brzucha w pozycji stojącej. U kobiet w wieku rozrodczym wskazane jest także wykonanie pełnego badania ginekologicznego. Tomografię komputerową wykonuje się w przypadkach niejednoznacznych i sprawiających największe trudności diagnostyczne. Niestety, pomimo zastosowania wszystkich wspomnianych technik diagnostycznych u niektórych chorych nie udaje się ustalić jednoznacznego rozpoznania, a chirurg w takich sytuacjach zwykle podejmuje decyzję o operacji pomimo braku pełnego rozpoznania.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży

Zapalenie wyrostka robaczkowego w czasie ciąży stanowi poważne zagrożenie dla ciężarnej i płodu. Występuje z jednakową częstością w każdym z trymestrów. Jest najczęstszą chorobą zapalną w tym okresie, częstszą u pierworódek. Objawy kliniczne zmieniają się wraz z wiekiem ciąży. Do 16. tygodnia przebieg zapalenia jest taki sam jak u kobiet nieciężarnych, później kątnica wraz z wyrostkiem jest przesuwana za powiększającą się macicę. Na koniec ciąży wyrostek lokalizuje się pod prawą nerką. W 25% przypadków OZWR towarzyszą dolegliwości ze strony dróg moczowych. Rozpulchnienie i przekrwienie tkanek w ostatnim trymestrze może prowadzić do piorunującego przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. 

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci

U małych dzieci rośnie ryzyko opóźnionego rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i jego powikłań, dlatego należy je silnie rozważać. W badaniach wskazuje się na częsty problem błędnej diagnozy u dzieci i stawianie zamiast ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego rozpoznań zapalenia żołądka, zakażenia dróg moczowych, zapalenia ucha środkowego oraz zakażeń układu oddechowego. Prowadzi to do występowania perforacji w wysokim odsetku, rzędu 70–80%, i wydłużenia czasu hospitalizacji.

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego polega na jego usunięciu. Niestety nie ma innej skutecznej metody zwalczenia stanu zapalnego ślepej kiszki. Wyrostek robaczkowy usuwa się podczas tradycyjnej operacji przecięcia powłok brzusznych (laparotomii) bądź mniej inwazyjnej laparoskopii – wówczas pacjent szybciej dochodzi do zdrowia. Zwykle stosowana jest mniej inwazyjna metoda, jednak w przypadku, gdy dojdzie do perforacji wyrostka bądź jest on położony zakątniczo, może okazać się konieczne wykonanie tradycyjnej laparotomii. W przypadku kobiet ciężarnych konieczne jest pilne przeprowadzenie operacji niezależnie od czasu trwania ciąży. Brak interwencji wiąże się z dużym ryzykiem dla zdrowia matki i dziecka. 

Zalecenia okołozabiegowe w leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:

• z chorym kwalifikowanym do appendektomii powinien zostać przeprowadzony szczegółowy wywiad lekarski dotyczący chorób przewlekłych, stosowanych leków, przebytych zabiegów i operacji oraz uczuleń i alergii,
• należy poinformować pacjenta o konieczności przeprowadzenia operacji w znieczuleniu ogólnym, przebiegu operacji i możliwych powikłaniach, 
• pacjent przygotowywany do operacji usunięcia wyrostka robaczkowego powinien być zacewnikowany, 
• pacjent musi mieć wykonane aktualne badania: morfologia krwi z rozmazem, układ krzepnięcia, elektrolity, TSH, mocznik, kreatynina, 
• chorego należy poinformować, że ostateczna decyzja dotycząca rozległości operacji będzie podejmowana na podstawie obrazu narządów jamy brzusznej uwidocznionego przez chirurga podczas operacji – pacjent musi wyrazić świadomą zgodę na poszerzenie zakresu operacji w razie konieczności. 

Zalecenia pozabiegowe w leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

W postępowaniu pooperacyjnym stosuje się płynoterapię, leczenie przeciwbólowe i antybiotykoterapię. Chory pozostaje na czczo do powrotu perystaltyki. Po upływie tego czasu podstawowymi wskazówkami są:

• codzienne dbanie o ranę pozabiegową – mycie jej, osuszanie i dezynfekcja bez naruszenia ciągłości szwów;
• przestrzeganie diety lekkostrawnej;
• unikanie wysiłku fizycznego.

Pełna rekonwalescencja trwa około 2 tygodnie. To właśnie przez ten czas należy szczególnie zadbać o dietę i odpoczynek. Przeciwwskazane jest dźwiganie cięższych przedmiotów, bieganie oraz wykonywanie jakichkolwiek czynności, które znacznie zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej. Kontrola pozabiegowa ma miejsce zwykle około 1,5 tygodnia po operacji, wówczas zdejmowane są szwy, a pacjent otrzymuje dalsze zalecenia, np. odnośnie powrotu do uprawniania sportu.

Dieta po usunięciu wyrostka robaczkowego rozszerzana jest stopniowo. Zgodnie z protokołem ERAS chory w dniu operacji otrzymuje do picia płyny (woda, słaba herbata). Jeśli pacjent nie zgłasza nudności i wymiotów w dalszej kolejności proponuje się mu lekkie posiłki. Są to zwykle produkty o delikatnej, rozdrobnionej konsystencji na bazie ryżu, gotowanych warzyw i produktów bogatych w białko. Dążymy do maksymalnego skrócenia czasu głodzenia po zabiegach chirurgicznych, nawet tych w obrębie układu pokarmowego. Dieta lekkostrawna po usunięciu wyrostka robaczkowego wskazana jest przez okres około 1 miesiąca. Po tym czasie pacjent może powoli wracać do swoich nawyków żywieniowych. 

W diecie lekkostrawnej należy wykluczyć produkty i potrawy trudnostrawne zawierające dużo błonnika, wzdymające,  tłuste, ostre przyprawy. Do sporządzania potraw dobiera się odpowiednie techniki kulinarne pozwalające uzyskać potrawy łatwiej strawne takie jak: gotowanie w wodzie, gotowanie na parze, pieczenie w folii. Zabronione jest smażenie na tłuszczu. Produkty dozwolone do spożycia to mleko, słaba herbata, kawa zbożowa z mlekiem, herbata z mlekiem, rozcieńczone soki, kompoty owocowe, jogurty naturalne, zupy mleczne, kaszka manna na mleku, zupy jarzynowe, delikatny barszcz, pomidorowa, chudy rosół, ziemniaczana. Do zup i sosów nie używać zasmażki ewentualnie zagęszczać wodą z mąką lub mlekiem z mąką.

Produkty zabronione to  kapusta, kalafior, brukselka, groch, soja, soczewica, grzyby, czosnek, cebula, papryka, szczypiorek, ogórek, pełnoziarniste pieczywo, grube kasze, napoje gazowane, mocna kawa, mocna herbata, kakao, wędzone ryby, mięsa peklowane, mięsa tłuste, wszystkie słodycze zawierające tłuszcz np, pączki, faworki, ciastka francuskie, ciasto tortowe, czekolada, ostre przyprawy np. pieprz, papryka, ocet.

Po operacji usunięcia wyrostka robaczkowego kluczowa jest także fizjoterapia, która znacznie przyspiesza powrót do zdrowia i chroni przed pojawieniem się powikłań. Przede wszystkim wskazana jest mobilizacja blizny, którą można rozpocząć już od momentu zdjęcia szwów. Dzięki temu nie utworzą się zrosty, których konsekwencjami długofalowymi mogą być bóle brzucha, zaburzenia trawienia, zaparcia czy uczucie ciągnięcia. W poprawie mobilności poszczególnych warstw powłok brzusznych sprawdzą się również ćwiczenia oddechowe, szczególnie oddychanie torem przeponowym.

Powikłania

Jak po każdym zabiegu operacyjnym po laparoskopowej appendektomii mogą wystąpić komplikacje. Ryzyko komplikacji po zabiegu laparoskopowym jest takie same jak po zabiegu tradycyjnym. Należą do nich:

• krwawienie, 
• usunięcie zdrowego wyrostka robaczkowego, 
• wyciek z jelita grubego, 
• uszkodzeni narządów sąsiadujących, 
• infekcje, 
• choroba zakrzepowo-zatorowa. 

Bardzo ważne jest rozpoznanie wczesnych objawów możliwych komplikacji. Zawsze należy skonsultować się z lekarzem w przypadku nasilonego bólu brzucha, gorączki, dreszczy lub wstąpienia krwawienia z odbytu.

Bibliografia:

1. Postępowanie z wykorzystaniem technik wideoskopowych w przypadku rakowiaka wyrostka robaczkowego – opis przypadku, Jacek Białecki, Michał Libiszewski, Rafał Drozda , Maria Wieloch, Joanna Kalupa , Krzysztof Kołomecki, Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2008; 3/3
2. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w uwięźniętych przepuklinach okolicy pachwiny, Andrzej Kluciński, Monika Wojtasik, Tomasz Guzel, Waldemar Pawłowski, Chirurgia Polska 2007, 9, 1, 57–60 ISSN 1507–5524
3. Pawłowski W, Bernat D, Krajewski A. Przepukliny uwięźnięte. Konferencja III Mazowieckie Dni Chirurgiczne Jachranka 25/26 XI 2005
4. Podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego – trudności w rozpoznaniu i metody wspomagające diagnostykę, Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 184–192