Leczenie żywieniowe

Leczenie żywieniowe weszło do polskiej praktyki klinicznej już ponad 30 lat temu. Nie ma ku temu mniejszych wątpliwości, co potwierdzają też doniesienia naukowe, że powinno ono stanowić nieodłączny element całego procesu terapeutycznego. Niedożywienie czy nie odpowiednie odżywienie pacjenta jest czynnikiem generującym wiele powikłań zdrowotnych, które są możliwe do uniknięcia. Natomiast do tego potrzebny jest świadomy i wyedukowany zespół terapeutyczny.

Zaburzenia odżywienia to narastający problem społeczny w naszym kraju, ale i na świecie. Do zaburzeń odżywienia zaliczamy zarówno niedożywienie jak i otyłość. Cytując za ESPEN „niedożywienie to stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania składników odżywczych, który prowadzi do zmiany składu ciała (zmniejszenia wolnej masy tłuszczowej i masy komórkowej), upośledzenia aktywności fizycznej i psychicznej organizmu oraz wpływa niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej”. Badanie naukowe donoszą, iż u ponad 30% pacjentów, którzy rozpoczynają hospitalizację, rozpoznawane jest niedożywienie. Natomiast o 20-30% hospitalizowanych już pacjentów, niedożywienie pojawia się lub pogłębia w trakcie pobytu w szpitalu. Otyłość dotycząca około 60% społeczeństwa, również może wiązać się z niedożywieniem, co z kolei generuje niebezpieczeństwo braku jego rozpoznania. Rutynowa ocena stanu odżywienia, wydaje się zatem koniecznością. Dzięki Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 01.12.2012 r., zmienionemu później 08.11.2012 r., każdy pacjent hospitalizowany na oddziale szpitalnym, poza SOR, powinien zostać poddany ocenie stanu odżywienia za pomocą skali NRS 2002 lub SGA. Doniesienia naukowe spójnie wykazują, iż problem niedożywienia w grupie pacjentów, jest znaczącym problemem w skali światowej, który generuje wyższe koszta opieki nad pacjentem oraz wpływa na rozwój powikłań, a także długość hospitalizacji pacjentów. Eksperci wskazują, że czas hospitalizacji niedożywionego pacjenta, wydłuża jego pobyt w szpitalu średnio o 6-7 dni. Problem niedożywienia pacjentów, bardzo często charakteryzowany jest w kontekście ekonomicznym, dlatego też wiele wyliczeń podaje, iż koszt leczenia pacjenta z niedożywieniem jest średnio 2-3 razy wyższy, niż pacjenta, u którego niedożywienie nie występuje. Ponadto ryzyko kolejnej hospitalizacji u pacjenta niedożywionego jest również wyższe, w odniesieniu do pacjentów z prawidłowym stopniem odżywienia. Biorąc pod uwagę zwiększającą się z roku na rok liczbę hospitalizacji pacjentów, istnieje realna przesłanka do zwiększania wiedzy personelu medycznego na temat leczenia żywieniowego.

Czym jest leczenie żywieniowe?

Leczenie żywieniowe określane też terminem żywienie kliniczne, jest postępowaniem medycznym, które zawiera w sobie kilka elementów, zaczynając od oceny stanu odżywienia pacjenta, poprzez podaż składników odżywczych tj. białko, węglowodany, tłuszcze, elektrolity czy pierwiastki, aż do monitorowania leczenia. Celem tego postępowania jest utrzymanie stanu odżywienia pacjenta lub jego poprawa, w sytuacji kiedy pacjent samodzielnie, nie jest w stanie pokryć zapotrzebowania dietą stosowaną na co dzień.

Leczenie żywieniowe powinno być traktowane jako jeden z głównych filarów procesu leczniczego pacjenta i stawiane na równi z zastosowanym leczeniem chirurgicznym czy farmakologicznym. Ważnym aspektem jest ustalanie planu i celów leczenia żywieniowego, w aspekcie krótko- i długoterminowym. Ułożony plan leczenia żywieniowego, powinien być poddawany także ciągłym modyfikacjom oraz ewaluacjom, w zależności od zmieniających się potrzeb pacjenta oraz osiągniętych już celów krótkoterminowych.

Techniki leczenia żywieniowego

Leczenie żywieniowe prowadzone może być drogą doustną lub drogą dojelitową przy zastosowaniu diet przemysłowych oraz drogą dożylną przy zastosowaniu mieszanin odżywczych. Droga prowadzenia leczenia żywieniowego, jest uzależniona od stanu pacjenta. Należy pamiętać, iż zakres problemów pacjentów, którzy wymagają wsparcia żywieniowego w okresie choroby jest bardzo szeroki, dlatego też ważne jest indywidualne podejście do aktualnych potrzeb i możliwości danej osoby. 

Żywienie drogą przewodu pokarmowego (enteralne) 

Pierwszą preferowaną drogą podawania leczenia żywieniowego jest droga przewodu pokarmowego, a na samym jej szczycie - droga doustna. Jeśli nie istnieją zaburzenia w zakresie połykania, czy inne przeciwwskazania do podawania preparatów drogą doustną, należy traktować ją jako pierwszy wybór. Kolejnym szczeblem tej drabiny jest droga dojelitowa, o ile nie istnieją przeciwwskazania takie jak zaburzenie pasażu w jelitach lub niedrożności oraz wstrząs czy stany niedokrwienia jelit. Żywienie enteralne jest fizjologicznym i bezpiecznym sposobem odżywiania pacjenta. Dzięki podawaniu żywienia tą drogą zachowuje się prawidłową funkcję oraz strukturę przewodu pokarmowego, poprzez odżywienie i pobudzenie kosmków jelitowych oraz zachowanie prawidłowej perystaltyki jelit, a także sprzyja rozwojowi i utrzymaniu prawidłowej flory bakteryjnej w jelitach, która ma niebagatelny wpływ na odporność. Metodami prowadzenia żywienia enteralnego jest:

• droga doustna - na przykład podawanie ONS - Oral Nutritional Supplements - doustne preparaty odżywcze
• zgłębniki - zgłębnik może być założony do żołądka, do dwunastnicy lub dojelitowo - przez zgłębnik podawane są gotowe preparaty żywieniowe, dostosowane do aktualnych potrzeb pacjenta
• przetoki odżywcze - gastrostomia lub jejunostomia - do przetok podawane są również gotowe preparaty diet przemysłowych, dostosowane do aktualnych potrzeb pacjenta oraz miejsca podaży preparatu

Żywienie drogą dożylną (parenteralne)

Żywienie parenteralne polega na wprowadzeniu mieszanin żywieniowych drogą żył centralnych lub żył obwodowych. Droga dożylna powinna być ostatnią ścieżką wyboru. Natomiast należy rozważyć połączenie drogi dojelitowej i drogi dożylnej, jeśli nie jesteśmy w stanie zaspokoić drogą dojelitową >60% zapotrzebowania energetycznego pacjenta.

Wprowadzenie żywienia pozajelitowego do drogi leczenia pacjentów, określane jest jako kamień milowy XX w. zaraz obok tak ważnych zagadnień jak aseptyka, antybiotykoterapia oraz anestezjologia. Pomimo tego, że wiele głosów odrzuca to stwierdzenie, opierając się na określeniu, iż żywienie tą drogą nie jest fizjologiczne, to nadal wprowadzenie i zastosowanie żywienia pozajelitowego pozwoliło na przeżycie tysięcy pacjentów okresu choroby, w momencie kiedy żywienie drogą przewodu pokarmowego było u nich niemożliwe z różnych przyczyn. Żywienie pozajelitowe może być prowadzone drogą:

• żył obwodowych - droga ta stosowana jest często jako pomost pomiędzy brakiem żywienia parenteralnego, a żywieniem drogą żył centralnych. Podawanie żywienia pozajelitowego za pomocą dostępu obwodowego, nie powinno przekraczać 7 dni, maksymalnie podaje się 14 dni.
• żył centralnych - wskazaniem do zastosowania żywienia drogą żył centralnych i uzyskaniem dostępu naczyniowego, w tym przypadku, jest konieczność prowadzenia terapii żywieniowej dłużej niż 7-14 dni lub brak możliwości podaży mieszaniny drogą dostępu obwodowego, która pokryje zapotrzebowanie białkowe i energetyczne dla pacjenta. Wielu pacjentów objętych jest także domowym żywieniem pozajelitowym, wówczas uzyskiwane są specjalne centralne długoterminowe dostępy naczyniowe, przeznaczone do podawania mieszaniny. Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, iż mieszaniny żywieniowe nie mogą być podawane w tej samej linii naczyniowej z innymi preparatami.

Leczenie żywieniowe jest nieodłącznym elementem holistycznej opieki zdrowotnej. 
Odpowiednio dobrane żywienie kliniczne, dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta, może znacząco wpłynąć na skuteczność procesu leczenia, ale także rekonwalescencji.