Edukacja terapeutyczna pacjenta i opiekuna w zakresie profilaktyki oraz samoobserwacji i samopielęgnacji w przebiegu chorób układu moczowego i moczowo-płciowego

W trakcie przygotowań do edukacji terapeutycznej pacjenta i opiekuna w zakresie profilaktyki oraz samoobserwacji i samopielęgnacji w przebiegu chorób układu moczowego i moczowo-płciowego trzeba pamiętać o kilku zasadach:

• należy ocenić indywidualne potrzeby edukacyjne chorego i opiekuna w zakresie: danej jednostki chorobowej, objawów, leczenia, skutków ubocznych i profilaktyki;
• plan edukacji powinien być spersonalizowany, dostosowany do wieku, wykształcenia oraz wiedzy chorego na temat choroby, deficytu samoopieki; powinien zawierać informacje z zakresu profilaktyki, samoobserwacji, samopielęgnacji, leczenia farmakologicznego i rehabilitacji;
• choremu i opiekunowi należy zapewnić wsparcie psychologiczne oraz wsparcie w radzeniu sobie ze stresem związanym z chorobą;
• choremu i opiekunowi należy zapewnić dostęp do odpowiednich zasobów edukacyjnych, takich jak: broszury, filmy instruktażowe, materiały edukacyjne online.

Poniżej zaprezentowane zostaną niektóre jednostki chorobowe dotyczące układu moczowego i moczowo-płciowego wraz z propozycją edukacji terapeutycznej pacjenta i opiekuna w zakresie profilaktyki oraz samoobserwacji i samopielęgnacji.

Edukacja w zakresie profilaktyki raka pęcherza moczowego – jako jednego z częściej występujących schorzeń układu moczowo-płciowego – obejmuje umiejętność identyfikacji czynników, które zwiększają ryzyko jego wystąpienia, kolejno ich eliminację oraz przeciwdziałanie rozwojowi nowotworu. Duże znaczenie w prewencji ma zaprzestanie palenia – a co za tym idzie, ograniczenie narażenia na czynniki kancerogenne, np. aminy aromatyczne, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, arsen. Równie istotna jest modyfikacja dietetyczna – dieta bogata w polifenole, pochodne epigallokatechiny, kurkuminy czy resweratrol, warzywa i owoce, zmniejszenie spożycia pokarmów wysokokalorycznych oraz odpowiednie spożycie wody.

Zakażenia układu moczowego (ZUM) są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się chorych do lekarza, dlatego tak ważną rolę odgrywają szybka diagnostyka, odpowiednie leczenie oraz właściwa profilaktyka nawrotu infekcji. Rozpoznanie ZUM ustala się na podstawie objawów klinicznych oraz wyników badań laboratoryjnych, z badaniem posiewu moczu na czele. Właściwości drobnoustrojów (bakterii, rzadziej wirusów, grzybów i pasożytów), tj.: zdolność do kolonizacji cewki moczowej, przyleganie do nabłonka dróg moczowych, inwazyjność i namnażanie, są przyczyną zarówno rozwoju zakażenia, jak i nawrotu infekcji. Istotne są także m.in. wiek; płeć żeńska; zabiegi w obrębie układu moczowego; upośledzenie odpływu moczu na skutek wad anatomicznych, kamicy moczowej, guzów, przerostu prostaty; zaburzenia metaboliczne, tj. cukrzyca i dna moczanowa; stosowane leczenie immunosupresyjne czy nefropatia analgetyczna.

Ważne jest, by pacjenci wiedzieli, że jawne ZUM wymaga wdrożenia specjalistycznego leczenia, jednak należy pamiętać o leczeniu tzw. objawowym, czyli:

• odpowiedniej podaży płynów (2–3 l w ciągu doby) w celu zapewnienia prawidłowej diurezy;
• konieczności opróżnienia pęcherza przed snem, nawet gdy nie ma odczuwalnego parcia na mocz;
• stosowaniu żurawiny i witaminy C (sok lub tabletki), co zmniejsza przyleganie bakterii do nabłonka dróg moczowych i zakwasza mocz;
• wdrożeniu odpowiedniej higieny intymnej, np. codziennego prysznica (nie zaleca się kąpieli w wannie);
• opróżnianiu pęcherza moczowego po odbytym stosunku seksualnym;
• zalecany jest wypoczynek w łóżku, w przypadku gorączki – leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe i rozkurczowe.

Kolejnym ważnym punktem jest umiejętność identyfikacji czynników przyczyniających się do nawrotów ZUM u kobiet. Należą do nich: wysiłkowe nietrzymanie moczu – w ciągu ostatnich 30 dni, nietrzymanie moczu – szczególnie w okresie menopauzy, cukrzyca, przebyte zakażenie układu moczowego w ciągu ostatnich 12 miesięcy, zaleganie moczu po mikcji, obecne cystocoele, stosowane środki plemnikobójcze, mechaniczne środki antykoncepcyjne, powyżej 3 stosunków w skali tygodnia, nowy partner seksualny.

Następną dysfunkcję stanowi nietrzymanie moczu – w tym przypadku pacjenci powinni mieć wdrożoną profilaktykę zakażeń układu moczowego oraz wtórnych zmian w obszarze górnych dróg moczowych. Pacjenci z tym schorzeniem powinni posiadać umiejętności w zakresie: przestrzegania higieny osobistej, unikania zaparć, konieczności częstego i całkowitego opróżniania pęcherza moczowego – co dotyczy również oddawania moczu po stosunku płciowym i przed nocnym spoczynkiem – oraz regularnych kontroli u specjalisty. Duże znaczenie ma także współpraca z fizjoterapeutą i wdrożenie treningów dna miednicy. Metody leczenia fizjoterapeutycznego obejmują: biofeedback, metodę  ETS (electromyographic triggered stimulation), czyli elektrostymulację mięśni dna miednicy w połączeniu z biofeedbackiem, elektrostymulację, pole magnetyczne i terapię behawioralną. Ze względu na dysfunkcję dotyczącą sfery intymnej i psychospołeczną ważnym aspektem w edukacji jest umiejętność zachowania higieny osobistej i wyeliminowanie przykrego zapachu poprzez stosowanie łagodnych środków myjąco-odkażających, stosowanie przewiewnej i naturalnej bielizny oraz dobór odpowiednich wkładek.

Ogromnym wyzwaniem dla chorych jest życie z wyłonioną urostomią. W ich przypadku edukacja powinna obejmować: naukę codziennej pielęgnacji, radzenie sobie z nietrzymaniem moczu i dysfunkcją seksualną, radzenie sobie z problemami związanymi z wyglądem ciała, poczuciem własnej wartości oraz utrzymaniem codziennych aktywności. Dlatego tak istotną rolę odgrywa zapewnienie pacjentom wsparcia oraz dostarczenie im informacji na temat zmian fizjologicznych lub funkcjonalnych wynikających z zabiegów medycznych – pomaga to chorym zyskać poczucie kontroli nad ich stanem zdrowia i zmianami w ciele.

Przykład edukacji terapeutycznej pacjenta i opiekuna w zakresie profilaktyki oraz samoobserwacji i samopielęgnacji w przypadku wyłonionej urostomii:

1. Rozpoznanie deficytów wiedzy dotyczących przetoki moczowo- skórnej.
2. Kolejno wyjaśnienie pacjentowi, że w urologii stomia jest procedurą polegającą na utworzeniu przetoki moczowo-skórnej w celu odprowadzenia moczu. Finalnie stomia umożliwia kontrolowanie odpływu moczu.
3. Już w okresie pooperacyjnym powinno się aktywnie włączyć pacjenta i opiekuna w naukę pielęgnacji urostomii. Należy stworzyć odpowiednie warunki do przekazania wiedzy na temat zasad pielęgnacji skóry wokół stomii, a także posługiwania się sprzętem urostomijnym oraz jego wymiany.

Najważniejsze elementy edukacji obejmują kwestie takie jak:

1. Zapoznanie pacjenta z podstawowymi rodzajami sprzętu urostomijnego.
2. Dobór indywidualnego, dopasowanego do warunków stomii sprzętu urostomijnego, który zapewni pacjentowi komfort i poczucie bezpieczeństwa oraz pozwoli na powrót do normalnego życia rodzinnego, społecznego i zawodowego. Ważne, by sprzęt był szczelny, prosty w obsłudze, bezproblemowy w opróżnieniu, by dobrano jego odpowiednią pojemność oraz by worki były przyjazne dla skóry.
3. Edukacja dotycząca pielęgnacji skóry wokół urostomii – zasady odpowiedniego mycia i znaczenie dokładnego osuszenia i zabezpieczenia skóry.
4. Instrukcja montażu urostomii z omówieniem kwestii dotyczących zapobiegania wyciekowi moczu i podrażnieniu skóry:
   • skóra przed przyklejeniem worka stomijnego powinna być idealnie sucha, co jest warunkiem dobrego przylegania płytki do skóry, a tym samym dłuższego jej utrzymania;
   • by zapobiegać wyciekowi moczu pod płytkę, gdy skóra nie jest gładka, zaleca się stosowanie pasty uszczelniającej lub pierścienia uszczelniającego;
   • by zapobiegać podrażnieniu skóry przez wydzielinę ze stomii, należy pamiętać, że otwór w płytce powinien być dopasowany do wielkości stomii, powinno się pozostawiać 2–3 milimetrowe pasmo skóry wokół stomii, a sama płytka powinna być zmieniana w odstępie 3–7 dni, z kolei worek wymienia się, gdy wypełnienie sięga ⅓ jego objętości;
   • niewielkie krwawienie w trakcie wymiany płytki może wynikać z faktu, że błona śluzowa jest bogato unaczyniona, a wyłoniona na skórę stomia nie posiada zakończeń czuciowych, co skutkuje brakiem bólu podczas jej pielęgnacji.
5. Omówienie powikłań wynikających ze złej pielęgnacji urostomii, które obejmują kwestie:
   • niedostatecznej lub nadmiernej pielęgnacji, używania zbyt agresywnych środków do mycia skóry wokół stomii;
   • podrażnień wywołanych zbyt częstą wymianą sprzętu, urazów spowodowanych otarciem, zadrapaniem.
6. Zapoznanie z tematem rekonwalescencji po zabiegu z wyłonieniem urostomii w zakresie:
   • zbilansowanej diety i odpowiedniego spożywania płynów,
   • wysiłku i aktywności fizycznej.
7. Ocena nabytej wiedzy oraz opanowanych umiejętności dotyczących urostomii:
   • oceny stomii pod kątem zmian w kolorze, kształcie i wielkości;
   • rozpoznawania ewentualnych powikłań, np. zmian skórnych, wciągnięcia, zwężenia, przepukliny, wypadania stomii;
   • obsługi i samopielęgnacji.
8. O ile warunki pozwolą, pogadanka i spotkanie z innym chorym, który ma wyłonioną urostomię. Taki model edukacji podzielenia się „realnymi” problemami i rozwiązaniami związanymi z życiem ze stomią jest oceniany pozytywnie w badaniach prezentowanych w literaturze.

Prawidłowa edukacja terapeutyczna pacjenta dostarcza mu niezbędnej wiedzy i pomaga w radzeniu sobie z trudnościami. Ze względu na szczególną strukturę i fizjologię związaną ze stomią to głównie specjalistyczny zespół pielęgniarski zapewnia kompleksową opiekę pooperacyjną, którą pacjenci ze stomią są objęci przez całe życie.

Życie ze stomią wpływa na ogólną jakość życia chorych. Duży wpływ na jej poprawę ma edukacja przed- i pooperacyjna pacjentów i ich rodzin. Głównymi problemami pacjentów ze stomią są problemy seksualne i uczucie depresji, zatem doradztwo seksualne i psychologiczne odgrywa tutaj ważną rolę.

Według badań również ryzyko nietrzymania moczu po operacji raka prostaty może być traumatycznym doświadczeniem dla mężczyzn, dlatego istotne jest uwzględnienie potrzeb emocjonalnych i edukacyjnych pacjentów w tej dziedzinie.

Skupiając się na edukacji terapeutycznej pacjenta i opiekuna w zakresie profilaktyki oraz samoobserwacji i samopielęgnacji w przebiegu chorób układu moczowego i moczowo-płciowego, należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że proces chorobowy i adaptacja do funkcjonowania innego niż dotychczasowe budzą wśród chorych ogrom stresu i niepokoju. Rolą zespołu pielęgniarskiego jest bieżące rozpoznawanie i odpowiadanie na potrzeby chorych, przy jednoczesnym zapewnieniu poczucia bezpieczeństwa, zrozumienia i intymności z poszanowaniem praw pacjenta. Wszelkie interwencje mające na celu rozwiązanie problemu danego pacjenta muszą się opierać na lepszym zrozumieniu jego perspektywy.

Podsumowując, edukacja terapeutyczna pacjenta i opiekuna w zakresie profilaktyki, samoobserwacji w przebiegu chorób układu moczowego i moczowo-płciowego powinna być ukierunkowana na możliwość rozwoju infekcji dróg moczowych, zatrzymania moczu, zakażenia miejsca operowanego oraz umiejętność adaptacji w nowych okolicznościach pooperacyjnych. Biorąc pod uwagę fakt, że edukacja terapeutyczna dotyczy stref intymnych, ze względu na specyfikę dysfunkcji i ich lokalizację wsparcie pielęgniarskie jest istotne dla utrzymania wysokiej jakości życia związanej ze zdrowiem pacjentów zwłaszcza w obszarach opieki fizycznej, wsparcia psychologicznego i problemów związanych z seksualnością.

Piśmiennictwo:

1. An X, Zhou J, Ma X i wsp. Nursing intervention countermeasures of robot-assisted laparoscopic urological surgery complications. Contrast Media Mol Imaging 2021; 2021:8223941.
2. Długosz A, Królik E. Profilaktyka w raku pęcherza moczowego. Biuletyn Polskiego Towarzystwa Onkologicznego Nowotwory 2017; 2(4): 321–327.
3. Gemmill R, Sun V, Ferrell B i wsp. Going with the flow: quality-of-life outcomes of cancer survivors with urinary diversion. J Wound Ostomy Continence Nurs 2010; 37(1): 65–72.
4. Jin Y, Tian X, Li Y i wsp. Effects of continuous care on health outcomes in patients with stoma: a systematic review and meta-analysis. Asia Pac J Oncol Nurs 2021; 9(1): 21–31.
5. Klisowska I, Dąbek A, Zborowska I i wsp. Nietrzymanie moczu – zadanie dla fizjoterapeuty. Część II. Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne 2012; 2(2): 145–152.
6. Martin R, Renouf T, Rigby J i wsp. Female sexual function in bladder cancer: a review of the evidence. BJUI Compass 2022; 4(1): 5–23.
7. Milewska P, Chludzińska S, Sierżantowicz R. Zasady edukacji zdrowotnej wobec pacjenta z urostomią [w]: Wybrane choroby cywilizacyjne XXI wieku: praca zbiorowa. Tom 1. Kowalczuk K, Krajewska-Kułak E, Cybulski M (red.). Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Białystok 2016; 382–394.
8. Palmer MH. Using epidemiology in patient education for post-prostatectomy urinary incontinence. Ostomy Wound Manage 2001; 47(12): 20–25.
9. Pikor K, Tereszkiewicz J, Bar K. Opieka przed- i pooperacyjna nad chorym z urostomią. Przegląd Urologiczny 2011; 6(70): 30–34.
10. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz.U. z 2011 r. nr 174, poz. 1039.
11. Wasik-Olejnik A. Recurrent urinary tract infections – prophylaxis and treatment. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs 2009: 18–23.
12. Wulff-Burchfield EM, Potts M, Glavin K i wsp. A qualitative evaluation of a nurse-led pre-operative stoma education program for bladder cancer patients. Support Care Cancer 2021; 29(10): 5711–5719.
13. Zewude WC, Derese T, Suga Y i wsp. Quality of life in patients living with stoma. Ethiop J Health Sci 2021; 31(5): 993–1000.